INTRODUZIONE
Nella riabilitazione delle edentulie totali, la qualità di vita dei pazienti può essere migliorata con la realizzazione di protesi rimovibili stabilizzate da impianti. Con il termine “overdenture (OVD)” si intende una protesi parziale o totale rimovibile che ricopre e poggia su una o più radici dentarie, denti e/o impianti, che determinano un aumento della stabilità primaria ed una riduzione del riassorbimento crestale. In pazienti completamente edentuli, tale soluzione implanto-protesica si pone come valido compromesso tra una riabilitazione di tipo fisso ed una convenzionale protesi totale rimovibile.
Scarsi problemi sono stati descritti in letteratura in merito alle capacità di adattamento dei pazienti portatori di protesi totali rimovibili all’arcata mascellare superiore mentre difficoltà masticatorie correlate alla scarsa stabilità delle protesi sono state spesso riportate in sede mandibolare.
Molteplici sono i vantaggi delle OVDs riportati nella letteratura scientifica, quali i miglioramenti estetici e fonetici, l’incremento dell’efficienza masticatoria rispetto alle protesi totali rimovibili tradizionali, la minore suscettibilità della tecnica al preciso posizionamento del supporto implantare. Il riassorbimento post-estrattivo della cresta ossea residua mandibolare preserva nella regione interforaminale una quota di osso basale solitamente sufficiente, in termini di spessore ed altezza, al corretto posizionamento di almeno 2 impianti. Il posizionamento nella regione interforaminale mandibolare di 2 o 4 impianti osteointegrati non incide in maniera sensibile sul successo della riabilitazione mediante OVDs: la ritenzione, la stabilità, la distribuzione degli stress e la salute peri-implantare risultano sovrapponibili. La riabilitazione con OVDs supportate da 2-4 impianti è un trattamento con un alto indice di successo in caso di edentulia mandibolare [10]; viceversa, lo stesso trattamento al mascellare superiore sembra avere risultati meno predicibili. Le percentuali di successo variano tra il 92% ed il 100% indipendentemente dal sistema di ancoraggio utilizzato e dall’età dei pazienti. Per quanto concerne il sistema implantare, è stato dimostrato che i risultati sono sovrapponibili sia con impianti sommersi che non sommersi. L’introduzione di sistemi implantari non sommersi ha reso possibile la messa a punto di procedure chirurgiche ad un tempo, riducendo, in tal modo, lo stress a carico dei pazienti nonché i costi delle riabilitazioni. Nei soggetti di età avanzata, o in presenza di rilevanti patologie sistemiche, la procedura chirurgica in un sol tempo (tecnica non sommersa) può costituire un ulteriore vantaggio.
Svariati sono i dispositivi di ancoraggio per OVDs oggi disponibili sul mercato: barre, attacchi singoli (ball-attachments), magneti, corone telescopiche. La scelta della connessione tra sovrastruttura protesica e fixture implantare deve essere effettuata valutando svariati fattori, tra cui le condizioni anatomiche e morfologiche del mascellare edentulo, il biotipo scheletrico, il tipo di occlusione, l’arcata antagonista, la posizione degli impianti, le abitudini igieniche del soggetto e le possibilità economiche dello stesso. L’impiego di ancoraggi singoli è consigliabile in caso di buon parallelismo tra gli assi di inserzione degli impianti. Eventuali correzioni dettate da un non ideale inserimento degli impianti sono, oggi, possibili grazie a sistemi di ancoraggio mediante ball-attachments che prevedono abutments angolati. L’assenza di un vincolo rigido permette agli attacchi singoli di seguire le distorsioni della mandibola durante i movimenti funzionali; in tal modo, la maggior parte dello stress si concentra nella regione sinfisaria, evitando situazioni di sovraccarico implantare. Principali vantaggi degli attacchi singoli sono i costi contenuti e la semplicità di utilizzo. Tra gli svantaggi, di contro, vanno menzionati la minore efficienza ritentiva e la più frequente manutenzione della componentistica protesica rispetto ai sistemi a barra. Pur offendo l’indubbio vantaggio di realizzare strutture solide e molto ritentive, i sistemi di ritenzione a barra sono fortemente condizionati dall’anatomia mandibolare, comportando il rischio di invadere lo spazio funzionale della lingua. La connessione rigida determina un riassorbimento osseo minore rispetto alle ritenzioni singole ma, al contempo, determina una maggiore concentrazione di stress a livello dell’osso peri-implantare. Tra gli svantaggi delle barre vanno menzionati il difficile accesso igienico e la scarsa tolleranza ai carichi extra-assiali.
Il sistema Locator® del sistema implanto-protesico Straumann è indicato nella riabilitazione di edentulie totali con OVDs su attacchi singoli, qualora si opti per un sistema di connessione non completamente rigido. In virtù di componentistiche autoposizionanti e di ridotte dimensioni verticali, il sistema Locator® presenta una serie di vantaggi sia per l’odontoiatra che per il paziente: possibilità di restauro in caso di ridotto spazio protesico, facile manutenzione e sostituzione degli inserti ritentivi, agevole posizionamento intraorale. Inoltre, Il sistema Locator®, infine, può essere impiegato in presenza di divergenze assiali degli impianti fino a 40°.
CASO CLINICO – Si è presentata all’attenzione degli autori una paziente di 63 anni, non fumatrice, interessata da edentulia totale mandibolare secondaria a parodontite cronica dell’adulto (1,2).
La paziente era stata precedentemente riabilitata con una protesi totale rimovibile inferiore antagonista di un restauro protesico fisso in metallo-ceramica di tipo full-arch all’arcata superiore. Nel corso della visita, lamentando una scarsa stabilità della protesi inferiore, la paziente si dimostrò molto scontenta dell’assenza di ancoraggi meccanici per la protesi evidenziando, inoltre, che ciò le comportava un notevole disagio psicologico con una conseguente condizione di insicurezza nei rapporti interpersonali. A ciò si aggiungeva la netta sensazione di una minore efficacia funzionale che le aveva provocato una sgradevole condizione di “rifiuto del cibo” per la difficoltà di compiere efficienti cicli masticatori. La condizione economica non agiata e lo stato psicologico non ottimale, hanno indotto a progettare l’inserimento di quattro impianti Straumann nella zona compresa tra i forami mentonieri per riabilitare la paziente mediante una nuova OVD inferiore ancorata mediante il sistema Locator®.
Procedure chirurgiche – Al momento dell’intervento chirurgico, si è effettuata un incisione in cresta con un bisturi Bard Parker nr. 15c, prestando molta attenzione a salvaguardare vestibolarmente una sufficiente quant ità di mucosa cheratinizzata.
A livello della zona mediana è stato effettuato un unico taglio di rilascio verticale vestibolare per permettere di ottenere una adeguata visione del campo operatorio. Dopo aver effettuato lo scollamento del lembo a spessore totale, sono state eseguite suture divaricanti vestibolari e linguali al fine di evitare che i lembi potessero interferire con le procedure chirurgiche (3). Successivamente, rilevando uno spessore osseo estremamente sottile nella porzione più coronale del margine alveolare, si è proceduto ad osteotomia ed osteoplastica della cresta edentula mediante una fresa a rosetta al carburo di tungsteno montata su moltiplicatore a basso numero di giri sotto costante ed abbondante irrigazione con soluzione fisiologica.
Tale procedura ha permesso sia di regolarizzare il profilo della cresta ossea sia di ottenere uno spessore osseo nella porzione basale più adeguato per l’inserimento degli impianti (4). Per poter avere sempre sotto controllo la quantità di tessuto osseo rimossa, tale rimodellamento è stato inizialmente eseguito monolateralmente; solo in seguito tale procedura è stata ripetuta controlateralmente al fine di poter conoscere la reale quantità in altezza di tessuto osseo rimosso. Successivamente, mediante l’ausilio di uno scollaperiostio e procedendo in modo estremamente delicato, sono stati visualizzati i fori mentonieri per preparare i siti implantari nella zona interforaminale (5). Sono stati utilizzati 4 impianti cilindrici ITI Straumann a vite piena: 2 Regular Neck 3.3 Ø x 10 mm distalmente e 2 Regular Neck 3.3 Ø x 12 mm mesialmente.
La scelta di impiegare 4 impianti è stata dettata dalla richiesta di massima ritenzione e stabilità da parte della paziente. I siti implantari distali sono stati realizzati 7 mm mesialmente rispetto ai forami mentonieri in modo da non ledere l’ansa che il nervo alveolare inferiore effettua prima di uscire dalla compagine ossea mandibolare attraverso il forame mentoniero. Successivamente sono stati inseriti i due impianti mesiali 12 mm mesialmente rispetto agli impianti distali ed in posizione equidistante tra loro.
Estrema cautela è stata prestata per non danneggiare la corticale linguale nè l’arteria sublinguale. I 4 impianti sono stati inseriti in maniera quanto più possibile parallela tra loro ed al contempo quanto più perpendicolare rispetto al piano occlusale (6). Dopo il posizionamento delle viti tappo da 1.5 mm di altezza, è stata eseguita una sutura in poliestere rivestito in e-PTFE (Tevdek 3-0) (7). Alla fine dell’intervento è stata prescritta alla paziente terapia antibiotica (amoxicillina 1g 2 volte/die per 5 gg) ed antinfiammatoria (nimesulide 100 mg 2 volte/die per 3 gg); l’igiene orale domiciliare è stata implementata dall’uso di clorexidina 0.2% per 3 settimane.
Procedure protesiche – Durante il periodo di guarigione degli impianti, la paziente ha utilizzato la sua preesistente protesi adeguatamente modificata e ribasata con resina morbida per non comprimere i siti chirurgici, così da consentire l’osteointegrazione degli impianti e l’adeguata guarigione dei tessuti peri-implantari. Dopo 3 mesi dalla chirurgia, sono state rimosse le viti di guarigione (8) e si è proceduto al rilevamento dell’impronta definitiva di precisione con le relative componenistiche (9). Dopo aver rimosso le viti di guarigione, le componenti secondarie da 1 mm di altezza del sistema Locator® sono state avvitate manualmente a 35 Ncm con l’ausilio di un cricchettoo dinamometrico sulle fixtures implantari (10).
Le cappe da impronta sono state posizionate al di sopra di tali componenti (11) e si è proceduto alla presa dell’impronta con un portaimpronta individuale in resina e polieteri.
Procedure odontotecniche – Gli analoghi implantari da laboratorio sono stati posizionati all’interno delle cappette da impronta; successivamente è stato realizzato il modello di lavoro in gesso extraduro (12,13).
Le procedure tecniche di realizzazione dell’OVD sono state analoghe a quelle per la realizzazione di una protesi totale rimovibile tradizionale e l’occlusione è stata controllata in articolatore: non sono stati creati contatti anteriori in relazione centrica né nei movimenti eccentrici. Terminata la realizzazione della protesi, gli inserti da lavorazione (neri) (14) sono stati rimossi con l’apposito strumento (15) e sostituiti dagli inserti di ritenzione (azzurri) (16,17).
Per ottenere un risultato estetico ottimale, l’OVD è stata caratterizzata sia nella componente dentaria che nella flangia protesica e successivamente rifinita e lucidata (18). Dopo 14 giorni dalla presa dell’impronta definitiva, la riabilitazione è stata finalizzata effettuando un minuzioso controllo intraorale dell’occlusione (19). 
In conclusione è possibile affermare che, pur considerando il limitato periodo di follow-up (6 mesi), il sistema Locator® ha presentato una buona stabilità, consentendo un valido ripristino delle funzioni estetiche, masticatorie e fonatorie. L’accesso igienico domiciliare è stato agevole e la soddisfazione della paziente è risultata ottimale.
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
BIBLIOGRAFIA
1: Naert I, Gizani S, Vuylsteke M, Van Steenberghe D.
A 5-year prospective randomized clinical trial on the influence of splinted and
unsplinted oral implants retaining a mandibular overdenture: prosthetic aspects
and patient satisfaction.
J Oral Rehabil. 1999 Mar;26(3):195-202.
2: Geertman ME, Boerrigter EM, Van Waas MA, van Oort RP.
Clinical aspects of a multicenter clinical trial of implant-retained mandibular
overdentures in patients with severely resorbed mandibles.
J Prosthet Dent. 1996 Feb;75(2):194-204.
3: Mericske-Stern R.
Clinical evaluation of overdenture restorations supported by osseointegrated
titanium implants: a retrospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1990 Winter;5(4):375-83.
4: Meijer HJ, Starmans FJ, Steen WH, Bosman F.
Location of implants in the interforaminal region of the mandible and the
consequences for the design of the superstructure.
J Oral Rehabil. 1994 Jan;21(1):47-56.
5: Batenburg RH, Meijer HJ, Raghoebar GM, Vissink A.
Treatment concept for mandibular overdentures supported by endosseous implants:
a literature review.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Jul-Aug;13(4):539-45.
6: Ferrigno N, Laureti M, Fanali S, Grippaudo G.
A long-term follow-up study of non-submerged ITI implants in the treatment of
totally edentulous jaws. Part I: Ten-year life table analysis of a prospective
multicenter study with 1286 implants.
Clin Oral Implants Res. 2002 Jun;13(3):260-73.
7: Bergendal T, Engquist B.
Implant-supported overdentures: a longitudinal prospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Mar-Apr;13(2):253-62.
8: Mericske-Stern RD, Taylor TD, Belser U.
Management of the edentulous patient.
Clin Oral Implants Res. 2000;11 Suppl 1:108-25.
9: Mericske-Stern R, Steinlin Schaffner T, Marti P, Geering AH.
Peri-implant mucosal aspects of ITI implants supporting overdentures. A
five-year longitudinal study.
Clin Oral Implants Res. 1994 Mar;5(1):9-18.
10: Jemt T, Chai J, Harnett J, Heath MR, Hutton JE, Johns RB, McKenna S,
McNamara DC, van Steenberghe D, Taylor R, Watson RM, Herrmann I.
A 5-year prospective multicenter follow-up report on overdentures supported by
osseointegrated implants.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1996 May-Jun;11(3):291-8.
11: Meijer HJ, Batenburg RH, Raghoebar GM.
Influence of patient age on the success rate of dental implants supporting an
overdenture in an edentulous mandible: a 3-year prospective study.
Int J Oral Maxillofac Implants. 2001 Jul-Aug;16(4):522-6.
12: Romeo E, Lops D, Margotti E, Ghisolfi M, Chiapasco M, Vogel G.
Long-term survival and success of oral implants in the treatment of full and partial arches: a 7-year prospective study with the ITI dental implant system.
Int J Oral Maxillofac Impl 2004;19:247-59
13: Heckmann SM, Winter W, Meyer M, Weber HP, Wichmann MG.
Overdenture attachment selection and the loading of implant and denture-bearing
area. Part 2: A methodical study using five types of attachment.
Clin Oral Implants Res. 2001 Dec;12(6):640-7.
14: Sadowsky SJ.
Mandibular implant-retained overdentures: a literature review.
J Prosthet Dent. 2001 Nov;86(5):468-73.
15: Menicucci G, Lorenzetti M, Pera P, Preti G.
Mandibular implant-retained overdenture: a clinical trial of two anchorage
systems.
Int J Oral Maxillofac Implants. 1998 Nov-Dec;13(6):851-6.
DIDASCALIE
Fig.1: Visione vestibolare della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.2: Visione occlusale della cresta edentula mandibolare pre-operatoria.
Fig.3: Visione occlusale del sito chirurgico prima dell’osteotomia orizzontale ed osteoplastica.
Fig.4: Visione occlusale del sito chirurgico dopo la regolarizzazione della cresta alveolare.
Fig. 5: I misuratori di profondità inseriti intraoperatoriamente per verificare il corretto parallelismo degli impianti.
Fig. 6: Inserimento degli impianti in fase intraoperatoria.
Fig. 7: Visione occlusale del sito post-chirurgico. Sutura in polifilamento rivestito con e-PTFE.
Fig. 8: Visione occlusale del sito post-chirurgico dopo 3 mesi di guarigione.
Fig. 9: Kit da impronta del sistema Locator® (A: abutment da 1mm; B: cappa da impronta; C: abutment da laboratorio).
Fig. 10: Gli abutments da 1 mm avvitati sugli impianti e serrati a 35 Ncm con cricchetto dinamometrico.
Fig. 11: Le cappe da impronta posizionate al di sopra degli abutments.
Fig. 12: Gli abutments da laboratorio inseriti nel modello di lavoro.
Fig. 13: Gli inserti da lavorazione inseriti sugli abutments da laboratorio.
Fig. 14: Gli inserti da lavorazione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 15: Rimozione degli inserti da lavorazione con l’apposito strumento.
Fig. 16: Sostituzione degli inserti da lavorazione con gli inserti da ritenzione.
Fig. 17: Gli inserti da ritenzione bloccati nella superficie di impronta della flangia protesica.
Fig. 18: Caratterizzazioni anatomiche dei denti artificiali e della flangia protesica.
Fig. 19: Visione intraorale della OVD dopo la finalizzazione del caso clinico.
