Reperto radiografico: L’evidenza radiografica, riscontrabile solo negli stadi avanzati della patologia, si presenta come area mal definita di osteorarefazione. Si possono, a volte, in concomitanza, osservare aree radiopache riferibili a sequestri ossei.
Quadro anatomo-patologico
Reperto macroscopico: tessuto osseo di colore bianco-giallastro, non sanguinante, con possibile fistolizzazione verso la cute, circondato da tessuti mucosi in preda all’infiammazione.
Reperto istologico: aree confluenti di tessuto necrotico, alternate ad aree di tessuto vitale, senza segni di invasione batterica, con conservazione dei canali vascolari. Presenza di tessuto flogistico, batteri, numerose cellule osteoclastiche (spesso non attive) nelle zone circostanti la lesione.
Epidemiologia: nonostante il crescente numero di casi segnalati in letteratura, non è ancora possibile stimare con precisione l’incidenza. Tuttavia si è osservato che essa presenta andamento tempo e dose-dipendente [10].
Tempo medio di insorgenza: compreso tra 22 e 39 mesi dall’inizio della terapia con bifosfonati, con tempi più brevi per zolendronato rispetto a pamidronato [8].
Perché le ossa mascellari? L’accumulo di bifosfonati a livello delle ossa mascellari sembra essere dovuto, da una parte, alla ricca vascolarizzazione e all’elevato turnover osseo che caratterizza q uesti segmenti ossei sottoposti a continui stess meccanici, e, dall’altra, all’affinità di legame all’idrossiapatite di uno specifico bifosfonato [11].
Possibili conseguenze: Osteomielite per contaminazione batterica.
Fattori di rischio:
- Principio attivo: tutti i casi di osteonecrosi della ossa mascellari riportati in letteratura si riferiscono agli amino-bifosfonati
(Ben nota è la forte associazione (94%) tra comparsa dell’osteonecrosi dei mascellari e la somministrazione di zolendronato eo pamidronato, dipendente dall’elevata potenza d’azione di questi farmaci nella soppressione del turnover osseo e dal particolare effetto antiangiogenetico dello zolendronato [12], sebbene siano documentati casi correlati all’uso di alendronato per via orale (4,2%), alendronato in associazione con zolendronato (0,6%), risedronato per via orale (0,3%), risendronato in associazione con zolendronato (0,3%) e ibandronato per via orale (0,3%).
- Dose e via di somministrazione [13]
(La dose effettiva a cui è sottoposto il tessuto osseo è, a sua volta, dipendente dalla via di somministrazione del farmaco. Le vie endovenosa ed intramuscolare assicurano una biodisponibilità del 100%, mentre la via orale è caratterizzata da una bassa biodisponibilità (assorbimento di circa lo 0,5-2% del farmaco assunto). L’impiego dello zolendronato e del pamidronato ad elevato dosaggio nella cura delle metastasi osseee e in somministrazione endovenosa, spiega l’alta associazione di questi due farmaci con l’insorgenza di lesioni osteonecrotiche.
(Il rischio di osteonecrosi dei mascellari aumenta nei pazienti sottoposti da più di 12 mesi a terapia e.v. con amino-bifosfonati [14]
- Patologia di base: nella malattia metastatica dello scheletro l’incidenza dell’osteonecrosi dei mascellari è del 10% versus 0,7-1 casi per 100.000 pazienti/anno affetti da osteoporosi [15]
- Traumatismi iatrogeni o spontanei dei tessuti orali [16]
(In letteratura è riportata la forte associazione (60-85% dei casi) tra comparsa di osteonecrosi dei mascellari e pregresse manovre odontoiatriche invasive (estrazione di un elemento dentario, implantologia) o uso di protesi dentarie incongrue, con tempo medio di comparsa compreso tra 3 e 12 mesi. E’ tuttavia possibile che una forma subclinica della malattia si nasconda dietro una patologia dentaria [17])
- Patologie dentarie (presenti nel 29% dei casi) e parodontali (presenti nell’84% di casi) acute e croniche che possano favorire il passaggio di batteri nella cavità alveolare
- Condizioni patologiche coesistenti
(Pazienti con deficit del Sistema Immunitario, diabete, neoplasie o in terapia con farmaci immunosoppressori, chemioterapici o corticosteroidi presenterebbero un alto rischio di sviluppare l’osteonecrosi dei mascellari, che, tuttavia, non è stato ancora quantificato [18])
Gestione del paziente in trattamento con bisfosfonati
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Pazienti non ancora sottoposti a terapia con Amino-bifosfonati e.v. o in cura da meno di 3 mesi
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Pazienti in corso di terapia con Amino- bifosfonati e.v. da più di 3 mesi in cui non vi sia evidenza di osteonecrosi delle ossa mascellari
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Valutazione generale salute cavo orale
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Mantenimento di un’ adeguato regime di igiene orale
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Esecuzione esame radiografico panoramico
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Controllo frequente dei manufatti protesici per evitare lesioni traumatiche ai tessuti molli
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Esecuzione status radiografico endorale
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Evitare manovre chirurgiche tranne in casi indispensabili, previa terapia antibiotica locale e sistemica
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Eliminazione foci infettivi
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Eseguire terapie non invasive in alternativa a quelle chirurgiche, previa terapia antibiotica locale e sistemica
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Bonifica parodontale
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Bonifica conservativa ed endodontica di e.d. compromessi
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Estrazione di e.d. non recuperabili
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Gestione del paziente affetto da osteonecrosi dei mascellari
Non esistendo ad oggi una vera e propria terapia che possa assicurare la risoluzione della patologia (persino la sospensione della terapia con bifosfonati sembra non sortire effetti migliorativi nei pazienti con osteonecrosi dei mascellari a causa della biodisponibilità a lungo termine e dell’uptake sistemico di questi farmaci [20]), l’obiettivo che il medico, ed in particolare l’odontaiatra, deve perseguire è mirato alla riduzione del dolore e al controllo di infezioni secondarie nella zona necrotica. A questo proposito è raccomandata l’applicazione quotidiana di farmaci antimicrobici (clorexidina 0,12%) o antinfiammatori ad uso topico e la prescrizione di terapia antibiotica sistemica (b-lattamine o macrolidi in caso di allergia alle penicilline e metronidazolo) e antimicotica qualora vi sia il sospetto di un’infezione locale [19]. E’ raccomandata la rimozione conservativa dell’osso necrotico, in caso di necessità, con minimo trauma dei tessuti adiacenti. Tale rimozione è finalizzata alla riduzione dei traumi ai tessuti circostanti la lesione provocati dai bordi taglienti dell’osso necrotico .
Bibliografia
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[10] Ambrogini E., Marcocci C. (2006) Profilo di sicurezza dei bifosfonati. Bifosfonati 6: 47-56.
[11] Cremers SC, Papapoulos SE, Gelderblom H et al (2005) Skeletal retention of bisphosphonate (pamidronate) and its relation to the rate of bone resorption in patients with breast cancer and bone metastases. J Bone Miner Res 20:1543-1547.
[12] Woo S, Hellstein JW, Kalmar JR (2006) Narrative [corrected] review: bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 144:753-761
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[15] Bamias A, Kastritis E, Bamia C, Moulopoulos LA, Melakopoulos I, Bozas G, Koutsoukou V, Gika D, Anagnostopoulos A, Papadimitriou C, Terpos E, Dimopoulos MA.
Bilezikian JP (2006) Osteonecrosis of the jaw – Do bisphosphonates pose a risk? N Engl J Med 355:2278-2281.
[16] Osteonecrosis of the jaw in cancer after treatment with bisphosphonates: incidence and risk factors. J Clin Oncol 2005, 23(34):8580-7.
[17] Dunstan C, Felsenberg D, Seibel MJ (2007) Therapy insight: the risks and benefits of bisphosphonates for the treatment of tumor-induced bone disease. Nat Clin Pract Oncol 4:42-55.
[18] Woo SB, et al. Systematic review: Bisphosphonates and osteonecrosis of the jaws. Ann Intern Med 2006, 144:753-761.
[19][20] Marx RE, et al. Bisphosphonateinduced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2005, 63:1567-1575.
Altri testi consultati
Katzung B. G., Piccin-Nuova Libraria-2006 Farmacologia generale e clinica.
Aggiornamento in tema di Bifosfonati, Organo ufficiale del GIBIS Gruppo Italiano Per Lo Studio Dei Bifosfonati, Yearbook 2006, casa editrice Springer.
Bertoldo F.,Dalle Carbonare L., Pancheri S., Lo Cascio V., Nocini P.F. L’osteonecrosi della mandibola associata alla terapia con bofosfonati, Selezione Abstract, Vol. VIII n^ 2, maggio 2007.
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
Dott.ssa Natascia Raciti
natasciaraciti@gmail.com
