L’ortodonzia estetica, iniziata con l’applicazione dei primi attacchi linguali nel 1978 da parte di Fujta e Craven Kurz, ha assunto un’enorme importanza negli ultimi anni.
E’ sempre più frequente la richiesta di trattamento da parte dei pazienti adulti e con essa la necessità di avere delle terapie ortodontiche non visibili. La risposta a queste esigenze ha portato allo sviluppo di tecniche ortodontiche “invisibili”, quale appunto l’ortodonzia linguale, ossia l’applicazione dei brackets sulla superficie interna dei denti.
Gli attacchi i-TTr hanno dato un grande contributo all’ortodonzia linguale. Nati dall’idea e dal progetto del Prof. Aldo Macchi e realizzati dalla Rocky Mountain Orthdontics company(Novaxa Ortodonzia), questi attacchi permettono un controllo preciso dei tre movimenti di tip, torque e rotazione. La denominazione i-TTR si riferisce appunto alla possibilità del controllo modulare, da cui l’acronimo, T orque, T ip e R otazione. L’i-TTR è un attacco non Edgewise a bassa frizione. Presenta 2 slots auto leganti per l’inserzione di archi tondi ed un tubo centrale a sezione rettangolare per l’inserzione di ausiliari o di ancoraggio o di movimento ortodontico attivo.
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L’inserzione e la disinserzione degli archi non necessità di legature ed è possibile controllare in maniera completa il movimento dentario singolo o di gruppi di denti fin dall’inizio senza la necessità di passare da un arco tondo ad uno rettangolare.
Il bracket può lavorare sia a bassa frizione che a frizione controllata in quanto il controllo della stessa dipende dal numero di archi utilizzato e dalla loro inserzione. Il loro utilizzo è semplificato al massimo poiché vi è un unico disegno di bracket che può essere applicato su tutti i denti ed il margine gengivale ed occlusale sono identici, per cui non vi è il rischio di sbagliare nell’applicazione. A livello dei molari non viene applicato un tubo ma 2 brackets. In questo caso la distanza tra gli stessi può variare a seconda dell’anatomia del dente in quanto verranno scelte le superfici in cui i brackets si adattano meglio e dove quindi anche lo spessore di composito sotto la basetta è ridotto.
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Lo stesso design della base del bracket che si presenta sferica consente un buon adattamento alla superficie linguale di tutti i denti, riducendo lo spessore di composito e aumentando le forze di adesione.
E’ possibile utilizzare archi in Ni-Ti preformati o Australiani. Tali archi devono essere modellati con delle pieghe di primo ordine tra canino e primo premolare e tra secondo premolare e primo molare per compensare la differenza di spessore della superficie linguale di questi denti. Altre eventuali pieghe di primo ordine come quelle tra incisivi laterali e canini variano da caso a caso.
La scelta della forma dell’arco, che può essere small medium e large, dipende dalla forma d’arcata. Possono essere scelti archi di spessore variabile .012, .014, .016 ottenendo una frizione variabile, a seconda delle necessità, nelle varie fasi della terapia,differenziandola ulteriormente tra settore anteriore e laterale per via delle base dello slot semicurva.
L’attacco permette l’uso di diversi ausiliari, che possono essere usati sfruttando il terzo slot centrale a sezione rettangolare. Un esempio di sistemi ausiliari sono gli ancoraggi pear to pear, i ganci per elastici intermascellari o per la chiusura degli spazi.
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E’ possibile utilizzare gli attacchi anche per realizzare delle contenzioni a fine terapia da canino a canino o da quarto a quarto ed in questo caso si può eseguire il bondaggio diretto.
Per il trattamento delle mal occlusioni è necessario eseguire il bondaggio indiretto bondando gli attacchi sui modelli in gesso del paziente e realizzando delle mascherine termoplastiche di trasferimento.
Le mascherine di trasferimento possono anche essere tagliate per realizzare un bondaggio settoriale o diversamente utilizzate intere per un’adesione dei brackets su tutti i denti dell’arcata.
L’attacco viene posizionato alla stessa distanza al margine su tutti i denti della stessa arcata. All’arcata inferiore l’altezza di posizionamento è determinata dall’elemento con minor emergenza dal margine gngivale, solitamente il secondo premolare.
All’arcata superiore l’altezza è determinata dall’elemento dentale con il maggior overbite.
Per tale motivo, soprattutto nei casi di morso profondo ed affollamento si sceglie di iniziare la terapia applicando dapprima gli attacchi all’arcata inferiore. Questo approccio infatti consente di ridurre l’overbite e di poter pertanto posizionare successivamente gli attacchi sulla superficie linguale dei frontali superiori senza generare disclusione dei settori posterori.
Essendo il bracket i-TTR non edgewise non necessita mai di una applicazione tramite set up, neanche nei casi caratterizzati da marcato affollamento o estrattivi.
È possibile trattare i casi più semplici utilizzando un solo arco, mentre i casi più complessi possono essere gestiti utilizzando il controllo fornito dai due archi posti a 2mm di distanza l’uno dall’altro.
Il movimento di torque è generato da 2 forze dirette in direzione opposta mediante l’utilizzo di 2 archi o sezionali. Esso pertanto non necessita l’utilizzo di pieghe di terzo ordine ma solo di pieghe di primo ordine realizzate su uno dei 2 archi a sezione tonda in relazione al movimento dentario desiderato e può essere eseguito fin dall’inizio della terapia.
Gli attacchi linguali i-TTr ideati dal Prof. Aldo Macchi rappresentano pertanto un grande contributo all’ortodonzia linguale in quanto la loro versatilità ne rende molto semplice l’utilizzo e la loro progettazione biomeccanica permette un controllo molto fine dei movimenti dentari consentendo il trattamento di casi molto complessi.
CASI CLINICI
Caso clinico 1
Il primo caso clinico, trattato dal dott. Nunzio Cirulli, è un ragazzo con una malocclusione di prima classe molare, prima classe canina destra, testa a testa canino a sinistra ed affollamento dentario all’arcata inferiore (fig. 1-5).
Il caso è stato trattato mediante l’applicazione degli attacchi i-TTR all’arcata inferiore. Dopo aver eseguito il bondaggio indiretto degli attacchi linguali mediante delle mascherine termo stampate, l’ arco preformato 014 Ni-Ti utilizzato, modellato con delle pieghe a gradino tra i canini ed i primi premolari ed i secondi premolari ed i primi molari, è stato inserito in tutti gli attacchi tranne nell’attacco dell’incisivo centrale di destra (fig. 6).
In un secondo momento, con la riduzione dell’affollamento, è stato possibile inserire l’arco anche nell’attacco di questo incisivo (fig. 7).
In pochi mesi si è avuto una riduzione dell’affollamento (fig. 8) e sono state successivamente applicate delle catenelle elastiche per completare l’allineamento con la derotazione dei canini e la chiusura degli spazi (fig. 9).
Ad allineamento ottenuto (fig. 10) sono stati lasciati gli attacchi linguali da canino a canino come contenzione (fig. 11).
Questo da la possibilità di poter intervenire attivamente in caso di recidiva passando da una contenzione “passiva” ad una “attiva”. Successivamente è stato applicato un retainer passivo (fig. 12).
Nelle successive immagini vediamo la visione frontale e laterale del caso al termine del trattamento (fig. 13-14-15).
Casi clinico 2
Il secondo caso clinico, trattato dal dott. Nunzio Cirulli, è una giovane ragazza con una malocclusione di prima classe molare e canina sinistra, testa a testa molare e canino a destra, arcata superiore contratta e con diastema interincisivo (fig.1-3).
L’espansione dell’arcata superiore è stata realizzata mediante l’applicazione di un Quad Helix saldato alle bande (fig. 4).
L’allineamento dentario e la chiusura degli spazi è stato ottenuto mediante trattamento linguale con attacchi i-TTr (fig. 5-6).
Le immagini successive mostrano il caso a fine trattamento (fig. 7-11).
Caso Clinico 3
Il terzo caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è una recidiva di un trattamento ortodontico in una donna di 39 anni (fig. 1-7).
Il caso è stato trattato mediante distalizzazione del 23 e derotazione ed allineamento del 22. Per iniziare sono state realizzate le mascherine di trasferimento per bondare gli attacchi i-TTR sulla superficie linguale degli elementi 23, 24, 25 e 26 (fig. 8).
Per distalizzare il 23 è stato modellato un sezionale di ancoraggio .016x .022 in acciaio inserito negli attacchi degli elementi 24, 25 e 26 ed una ed un ansa di chiusura con un filo australiano .012 (fig. 9-12).
Terminata la distalizzazione del 23 (fig.13) si è proceduto con il bondaggio indiretto degli attacchi i-TTR fino al primo premolare di destra, sempre con la realizzazione di mascherine di trasferimento, ed in questi attacchi è stato inserito un sezionale di arco preformato medio .012 Ni.Ti (fig. 14).
Sono state inserite delle pieghe di inset per derotare gli elementi 21 e 23 (fig. 15) e sono state modellate delle pieghe a gradino per estrudere gli elementi 22 e 23.
E’ stata applicata successivamente una catenella elastica per il controllo della chiusura degli spazi (fig. 16).
Le immagini seguenti mostrano la laterale di sinistra prima e dopo il trattamento (fig. 17-18) , la foto frontale a fine trattamento (fig. 19) ed il retainer passivo (fig. 20) .
Caso Clinico 4
Il quarto caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è anch’esso una recidiva di un precedente trattamento ortodontico in un paziente di 39 anni. Osserviamo una malocclusione di prima classe dentaria caratterizzata da morso profondo ed affollamento all’arcata inferiore (fig. 1-8).
L’apertura del morso ed il livellamento dentario sono stati ottenuti mediante il bondaggio degli attacchi linguali i-TTR all’arcata inferiore dal secondo premolare di sinistra al secondo premolare di destra e con l’applicazione di un arco preformato medio .014 Ni-Ti (fig. 9).
Allineato il gruppo frontale inferiore (fig. 10) si è proceduti a restaurare i margini incisali usurati per ottenere un livellamento verticale (fig. 11-12).
Le immagini seguenti mostrano la visione frontale prima e dopo l’apertura del morso (fig. 13-14).
Rimossi gli attacchi linguali è stato applicato un retainer passivo da 34 a 44 (fig. 15).
Caso Clinico 5
Il quinto caso clinico, trattato dal dott. Matteo Beretta, è rappresentato da una malocclusione di prima classe dentaria con affollamento inferiore e morso profondo in una paziente di 24 anni (fig. 1-8).
Dall’analisi dei modelli possiamo notare l’estrusione del gruppo frontale inferiore (fig. 9).
Inizialmente sono stati bondati gli attacchi i-TTR all’arcata inferiore da 36 a 46 con un arco preformato 012 Ni-Ti (fig 10).
Dopo un’iniziale apertura del morso (fig. 11) è stato possibile applicare gli attacchi all’arcata superiore applicando un arco 012 Ni-Ti (fig. 12).
Sono state poi realizzate delle pieghe di intrusione per gli elementi 11 e 12 e delle pieghe di inset per derotare i canini (fig. 13).
La chiusura degli spazi è stata realizzata con una catenella elastica (fig. 14).
Le immagini seguenti sono un confronto tra la visione frontale prima e dopo il trattamento (fig 15-16).
Come contenzione all’arcata superiore è stato applicato un retainer passivo 12-22 mentre all’arcata inferiore sono stati lasciati gli attacchi i-TTr da 34 a 44 (fig. 17-18).
BIBLIOGRAFIA
1. Fujita K. et al. New orthodontic treatment with lingual bracket mushroom archwire appliance. Am Journal Orthod – Vol.76;1976: 657-675.
2. Alexander C.M., Alexander R.G., Hilghers J.J., Craven Kurz et al. Lingual orthodontics: a status report. Journal of Clinc Orthod. Vol. 16;1982:255-262
3. Macchi A. Ortodonzia ed estetica: nuove soluzioni terapeutiche. Ortodonzia Tecnica. 2008 (1): 21-22
4. Macchi A., Nidoli G., Lazzati M. Applicazione diretta o indiretta dei bracket linguali. Mondo Ortodontico Vol.9; 1984:63-72.
CURRICULUM
Prof. Aldo Macchi
Medico Chirurgo
Specialista in Odontostomatologia
Specialista in Ortognatodonzia
Direttore della Clinica Odontostomatologica dell’ Università dell’Insubria- sede di Varese
Professore Ordinario med.28 dell’ Università dell’Insubria dove svolge l’insegnamento di Materiali Dentari e Tecnologie protesiche per il Corso di laurea di Odontoiatria e Protesi dentaria dell’Università dell’Insubria .
Ha l’incarico e svolge insegnamento di “Biomeccanica” per la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia dell’Università dell’Insubria.
È autore di 108 pubblicazioni scientifiche di Ortognatodonzia, di Chirurgia Odontostomatologica, di Materiali Dentali e di Medicina computerizzata, molte riguardano studi sulla Biomeccanica ortodontica e la Tecnica Ortodontica Linguale.
Ha tenuto numerosi corsi e seminari di Ortodonzia presso Università italiane e straniere.
E-mail aldo.macchi@uninsubria.it
Dott. Nunzio Cirulli
Specializzato in Ortognatodonzia
Dottore di Ricerca in Orto-fonato-rino-stomato-gnatodonzia presso l’Università degli Studi di Bari.
Professore a contratto presso l’Università degli Studi dell’Aquila e presso la Università di Santiago di Compostela- Spagna.
Relatore con lavori clinici e di ricerca a Congressi nazionali ed internazionali.
Autore di pubblicazioni e traduzioni su riviste specialistiche nazionali ed internazionali.
Ha tenuto Corsi di Ortodonzia in diverse sedi Universitarie Italiane (Roma La Cattolica, Torino, Genova, Varese, Messina) e Straniere (Madrid, Barcellona, Valencia..)
E’ Socio ordinario della Società Italiana di Ortodonzia, della European Society of Lingual Orthodontics, della European Orthodontic Society, della World Federation of Orthodontists.
E-mail info@studiocirulli.it
Dott. Matteo Beretta
Specialista in Ortognatodonzia
Durante il periodo trascorso presso la Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia, dell’Università degli Studi dell’Insubria, sede di Varese, sotto la guida del Prof. Aldo Macchi ha studiato e praticato l’Ortodonzia linguale.
Collabora sin dagli esordi della professione con il dott. Claudio Lanteri, presso lo Studio di Casale Monferrato (AL) e presso lo Studio Pescarmona di Saluzzo (CN), dedicandosi esclusivamente alla Pedodonzia e all’Ortodonzia, occupandosi in modo particolare di tecnica linguale, di chirurgia orale al servizio dell’Ortodonzia (recupero chirurgico-ortodontico dei denti inclusi, soprannumerari, ecc) e di Ortodonzia pre e post chirurgica.
Ha al suo attivo numerosi corsi, relazioni congressuali, soggiorni di studio all’estero ed è autore di vari lavori scientifici di argomento ortodontico.Socio della Società italiana di Ortodonzia (SIDO), della Società italiana degli Specialisti in Ortognatodonzia (ASIO), della Società italiana di Ortodonzia linguale ed estetica (SIOLE), dell’Accademia italiana di Ortodonzia linguale (AIOL).
E-mail: dr.matteoberetta@libero.it
Dott.ssa Anna Mariniello
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
