L’utilizzo delle microviti come ancoraggio in ortodonzia è sempre più frequente
sia nella tecnica vestibolare e linguale con attacchi che nelle tecniche più estetiche e confortevoli senza attacchi.
L’inserimento delle microviti è da considerarsi comunque un atto chirurgico poiché
un’ errata manipolazione dell’osso può facilmente portare ad una reazione infiammatoria attorno alle stesse ed un errato posizionamento può portare al loro svitamento.
Pertanto cercando di fare un po’ di chiarezza e per rispondere alle domande che ci sono state fatte da molti colleghi, possiamo elencare i problemi che si possono avere e condividere la nostra esperienza con voi su come abbiamo cercato di risolverli.
I principali problemi cui possiamo andare incontro nell’inserimento di una microvite sono:
- Svitamento precoce della microvite;
- Reazione infiammatoria attorno alla microvite con relativa espulsione della stessa e contemporanea perdita di una piccola quota ossea attorno alla microvite;
- Frattura della microvite;
- Lesione della struttura parodontale di un dente nel momento in cui “tocchiamo” con la microvite l’elemento dentario;
- Lesione delle strutture anatomiche vicine al sito di inserzione (vascolari, nervose e seno mascellare);
- Decubito sulla mucosa alveolare e sulla mucosa geniena che si crea spesso soprattutto all’arcata inferiore.
1. Svitamento della microvite.
Su questo punto è importante fare alcune osservazioni.
Oggi esistono microviti osteointegrabili con superficie rugosa. Dopo l’inserzione bisogna attendere la loro osteointegrazione prima di caricarle e le difficoltà nel rimuoverle sono maggiori.
Esistono poi le microviti con superficie liscia, maggiormente utilizzate dagli ortodontisti, che non si osteointegrano e che si ancorano all’osso per frizione.
Cominciamo con il dire una cosa che è solo frutto della nostra esperienza. Mentre è vero che in implantologia la vite conica permette di ottenere una stabilità primaria maggiore e quindi una maggiore garanzia di osteointegrazione, ciò non è vero per le microviti lisce non osteointegrabili. La microvite liscia sfrutta il proprio ancoraggio attraverso la frizione che ha con l’osso.
Se utilizziamo una microvite conica basta che la microvite compia anche solo mezzo giro in senso antiorario che si è già completamente svitata. Una microvite cilindrica, invece, anche se si svita leggermente, continua a frizionare lungo tutto il suo tragitto e a non perdere stabilità. Pertanto nella nostra esperienza le microviti coniche non osteointegrabili non andrebbero utilizzate.
È importante poi, per prevenire lo svitamento della microvite se si applicano catenelle elastiche alle stesse, bloccarle nella testa con un po’ di composito fluido. Questo perché le oscillazioni della catenella che si possono avere quando il paziente parla o mangia si trasmettono alla microvite facendola svitare. Un’oscillazione della catenella, infatti, trasmette alla microvite una forza in senso orario e un istante dopo una in senso antiorario. Poiché alla forza in senso antiorario si contrappone una minore frizione della microvite, la stessa tende a svitarsi. Per evitare questo inconveniente, basta bloccare la catenella elastica alla microvite mediante un pò di composito fluido, che ne blocca lo slittamento.
È consigliabile per prevenire lo svitamento della microvite non caricarla immediatamente ma aspettare almeno una settimana per permettere un’ integrazione tissutale ottimale della stessa.
2. Reazione infiammatoria
La reazione infiammatoria che possiamo avere attorno alla microvite può essere dovuta a due motivi.
Nell’immediato, a un’errata gestione del tessuto osseo o ad una contaminazione del sito ricevente.
Tardivamente, a micromovimenti della microvite all’interno dell’osso che innescano una vera e propria reazione da corpo estraneo ed un sequestro della stessa.
Le microviti utilizzate devono essere in titanio e mai in acciaio per le proprietà del titanio e la sua biocompatibilità.
Il protocollo operatorio da noi utilizzato è il seguente:
- Facciamo sciacquare il paziente con clorexidina per un minuto, quindi applichiamo clorexidina spray e non gel che altrimenti lascerebbe residui sul sito dove inseriremo la microvite.
- Laviamo il sito con soluzione fisiologica per eliminare i residui di clorexidina in quanto, se pur è vero che riduce la carica batterica, non deve andare in contatto diretto con l’osso.
- In caso di utilizzo di microviti cilindriche non autofilettanti è necessario effettuare il foro di invito con la fresa pilota. Utilizzando microviti coniche o cilindriche autofilettanti il foro di invito si effettua solo in caso di osso molto denso come alla mandibola. Tale foro va effettuato con apposita fresa mediante un manipolo riduttore (per impianti o per endodonzia). Va eseguito a basso numero di giri (500-700 giri al minuto) sotto irrigazione di soluzione fisiologica sterile preraffreddata. Il foro inoltre va eseguito attraverso la gengiva e sempre in gengiva aderente, altrimenti la mucosa si avvolgerebbe attorno alla fresa creando una lesione dei tessuti molli. L’inserimento della microvite a livello della gengiva libera, determinerebbe inoltre un inglobamento della stessa da parte dei tessuti molli con necessità di incisione per esporre la vite.
- In caso di utilizzo della fresa pilota bisogna stare attenti a non surriscaldare l’osso effettuando rapidi movimenti di entrata e uscita, e a non effettuare movimenti oscillatori o permanere a lungo con la fresa nel sito che renderebbe il foro troppo grande riducendo la stabilità primaria. La fresa pilota deve essere 0,2-0,3 mm di diametro più piccola della microvite. Eseguito il foro della corticale si deve irrigare con soluzione fisiologica preraffreddata per almeno dieci secondi all’interno del foro e quindi inserire la microvite senza irrigazione.
- La microvite sterile ( noi usiamo le Spider Screws della Orteam, contenute in un astuccio sterile) va agganciata con l’apposito driver manuale o meccanico e viene avvitata senza irrigazione di fisiologica in quanto potrebbe tale irrigazione trasportare residui di saliva sul sito ricevente contaminando la microvite mentre la inseriamo.
- La filettatura della microvite non va toccata con i guanti né con le pinzette. L’ideale è avere microviti sterili che permettano l’aggancio alla testa con il mounter senza doverle toccare.
Parlando di quotidianità, nel caso in cui la microvite toccasse i guanti, il telino chirurgico o venisse in qualche modo contaminata, la si può lavare con soluzione fisiologica e sterilizzare nelle palline di quarzo quindi sciacquarla di nuovo con fisiologica mantenendola con pinzette anatomiche con punte in titanio.
- La microvite va caricata preferibilmente dopo una settimana per evitare micromovimenti nelle primissime fasi di guarigione che determinerebbero la sua espulsione.
- Una volta inserita, la microvite non deve avere micromovimenti e deve avere una sufficiente stabilità primaria.
3. Frattura della microvite.
La frattura di una microvite è un’ evenienza molto rara. Può avvenire soprattutto nel momento in cui ci troviamo ad avvitarla in un osso molto duro di tipo 1 o di tipo 2 senza aver fatto prima un foro di invito con una fresa, in particolar modo alla mandibola.
Più raramente un carico scorretto o eccessivo della microvite può essere causa di frattura. In caso di frattura, la microvite va rimossa con pinzette o aiutandosi con frese per osso molto sottili e con l’utilizzo di un ablatore ad ultrasuoni. Ruotando in senso antiorario la punta dell’ablatore sulla microvite fratturata se ne facilita lo svitamento.
4. Lesione della struttura parodontale del dente.
Seppur vero che recenti studi hanno messo in evidenza che in caso di lesione della struttura parodontale da parte di una microvite, si ha una restituito ad integrum del legamento parodontale con guarigione completa del parodonto, è comunque un’ evenienza assolutamente da evitare anche perchè in questo caso, attraverso la microvite, metteremmo in comunicazione con il cavo orale il parodonto profondo del dente.
A tal riguardo bisogna considerare che il possibile danno alla struttura parodontale del dente dipende anche dal tipo di vite utilizzata. Le viti autofilettanti presentano delle lame più aguzze e taglienti e possono creare perforazioni dell’elemento dentario. Più sicuro è invece l’utilizzo delle microviti non autofilettanti che smettono di avvitarsi se incontrano un elemento dentario e l’operatore avverte un improvviso aumento di resistenza nell’avvitamento.
Per evitare di intaccare il parodonto di un elemento dentario ci si avvale di numerose tecniche che permettono il posizionamento corretto di una microvite mediante l’ausilio di radiografie endorali andando a marcare la posizione scelta per la microvite con materiali radiopachi.
L’importante è tenere presente la direzione dei raggi durante il posizionamento del tubo radiografico che deve essere posizionato sempre lungo l’asse di inserzione della microvite per poter avere un’ informazione precisa sulle strutture che si incontrano lungo quell’asse.
Nella nostra pratica quotidiana andiamo ad utilizzare un frammento circolare del foglio piombato (quindi radiopaco) di una lastrina radiografica.
Viene ritagliato con delle forbicine un frammento circolare dalla lastrina della dimensione della testa di una microvite e viene posizionato nella posizione in cui abbiamo intenzione di inserire la microvite. Tale frammento viene mantenuto in sede da un adesivo per dentiere tipo coregafit o kukident.
In tal modo marchiamo la radiografia con la posizione scelta della microvite fino a quando non troviamo la posizione giusta.
Utilizziamo tale tecnica perché rispetto alle altre è molto più veloce e semplice, risultando nello stesso tempo ugualmente precisa perché permette di posizionare il marcatore della microvite aderente alla gengiva evitando al massimo problemi di sovrapposizioni e distorsioni radiografiche.
5. Lesione di strutture anatomiche vicine al sito di inserzione .
Nell’inserimento delle microviti bisogna tener conto di strutture anatomiche quali ad esempio il nervo alveolare inferiore e l’arteria linguale, che decorre sempre in mucosa alveolare, all’arcata inferiore; del seno mascellare, del nervo e dell’arteria palatina maggiore all’arcata superiore. Un attento esame radiografico e la conoscenza dell’anatomia ci sono di aiuto nell’evitare il pericolo di lesione a tali strutture.
6. Decubito sulla mucosa alveolare e mucosa geniena.
Tale problema capita spesso soprattutto all’arcata inferiore e nei casi in cui abbiamo una piccola quota di gengiva aderente.
Premesso che la vite va inserita sempre in gengiva aderente, spesso ci troviamo di fronte a casi in cui, vista la scarsità di gengiva, siamo costretti ad inserire la microvite a ridosso della linea muco gengivale. In tal caso (ed ormai tendiamo a farlo di routine) incliniamo la testa della microvite di circa 45° coronalmente. In questo modo l’allontaniamo dalla mucosa alveolare riducendo di parecchio i fastidi per il paziente.
Inclinando la vite in questo modo la posizioniamo più vicino alla cresta e l’avvitiamo sul processo alveolare dall’alto. In questi casi, per non rischiare di slittare sul piano osseo, inclinato rispetto all’asse della microvite, conviene sempre effettuare un invito con una fresa.
Nella nostra pratica clinica abbiamo utilizzato altri accorgimenti che hanno ridotto di molto il fastidio dei pazienti. In particolare abbiamo visto che ricoprendo con del composito fluido la testa della vite o facendo applicare del collutorio gel il fastidio si riduce di molto e in molti casi non è per nulla avvertito. Prescrivere invece l’applicazione di cera ortodontica sulla testa della vite per proteggere dal decubito, non è una pratica gradita dai pazienti.
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
