TECNICA MINI INVASIVA DI RIALZO DEL SENO MASCELLARE PER VIA CRESTALE
Dott. Fabio Cozzolino
Dott. Giuseppe Cozzolino
L’inserimento di impianti nelle zone posteriori del mascellare superiore può mostrare problematiche tecniche non indifferenti. Molto spesso dobbiamo confrontarci con quote ossee ridotte in senso corono-apicale dovute a riassorbimenti ossei crestali oppure a pneumatizzazione del seno mascellare, soprattutto quando in queste zone sono state effettuate estrazioni già da molti anni.
Se l’altezza ridotta è dovuta principalmente a riassorbimenti ossei crestali, prima di inserire impianti bisogna rigenerare l’osso in senso coronale per evitare la protesizzazione con denti troppo lunghi che comporterebbero un rapporto sfavorevole corona/radice.
Quando invece il riassorbimento è dovuto principalmente alla pneumatizzazione del seno mascellare, è importante valutare la quantità di osso residuo.
Se, infatti, l’altezza ossea è <> 4mm, abbiamo osso a sufficienza per ottenere la stabilità primaria dell’impianto; in questo caso la chirurgia sarà effettuata in un unico tempo eseguendo un mini-rialzo del seno mascellare contestualmente all’inserimento della fixture.
La tecnica di mini-rialzo del seno mascellare mediante osteotomi, illustrata da Summers nel 1994, prevede la preparazione del sito implantare fino a 2 mm dal pavimento del seno. A questo punto, mediante l’utilizzo di un osteotomo concavo, si procede alla frattura dei 2 mm residui di osso e si inserisce il bio-materiale determinando il sollevamento della membrana di Schneider aiutandosi con gli osteotomi . Secondo questa tecnica sarà la spinta del bio-materiale a sollevare il pavimento del seno e gli osteotomi non dovranno mai penetrare nel seno mascellare.
Sollevato il pavimento del seno, si può procedere all’inserimento dell’impianto. La tecnica del mini-rialzo, quando può essere utilizzata, offre notevoli vantaggi rispetto al grande rialzo del seno mascellare.
Con questa tecnica, infatti, il paziente necessita di un unico intervento chirurgico con una morbilità notevolmente inferiore rispetto al grande rialzo, si riducono sensibilmente i rischi di complicanze vascolari ed infine si abbattono sensibilmente i tempi della riabilitazione protesica.
Come svantaggio bisogna dire che con tale tecnica operiamo alla cieca, senza una visibilità diretta e pertanto aumenta notevolmente il rischio di lacerare la membrana di Schneider che a volte risulta avere uno spessore di pochi decimi di millimetro.
In questo lavoro analizziamo un nuovo dispositivo prodotto dalla Meta che dovrebbe permettere di sollevare il pavimento del seno in modo più sicuro e controllato.
Il SinCrest è un kit per rialzo del pavimento del seno mascellare per via crestale composto da frese per manipolo elettrico, stop di profondità di altezze differenti e da un osteotomo manuale. L’osteotomo manuale è stato progettato per ottenere la frattura controllata del pavimento osseo in corrispondenza della mucosa del seno mascellare senza danneggiare la mucosa stessa.
La paziente, di 64 anni, non fumatrice, giunge alla nostra osservazione lamentando una scarsa efficienza masticatoria dopo aver subito l’estrazione dei sesti superiori molti anni prima, non sostituiti protesicamente. Radiograficamente si evidenzia una quota ossea ridotta in altezza a causa della pneumatizzazione dei seni mascellari.
Dalle rx endorali effettuate con centratori di Rinn, e dalla Tac, l’altezza residua è valutata in poco meno di 8 mm. Decidiamo dunque per l’inserimento di impianti contestualmente ad un rialzo del pavimento del seno per via crestale mediante il dispositivo SinCrest.
Effettuiamo l’incisione in cresta con un bisturi Bard Parker n°15 e scolliamo un lembo a spessore totale eseguendo una doppia sutura divaricante sia vestibolare che palatale.
Come fresa iniziale utilizziamo la Locator Drill che lavora solo per 3,5 mm andando a perforare esclusivamente l’osso corticale.
Successivamente utilizziamo la Probe Drill da 1,2 mm di diametro. Per prelevare le frese dal Kit senza toccarle con le mani la Meta mette a disposizione un accessorio detto Drill Gripper. La fresa Probe Drill, a testa piatta, è tagliente esclusivamente in punta; non è perciò possibile esercitare forze di taglio laterali e correggere quindi la direzione del foro implantare .
La profondità di lavoro deve essere calcolata ad almeno 2 mm dal pavimento del seno mascellare mediante l’ausilio della rx endorale. In questo caso, avendo una distanza tra cresta e pavimento di circa 8 mm, è stato inserito uno stop a 6 mm.
E’ necessario a questo punto effettuare una rx endorale avvalendosi dell’ Rx Pin da 1,2 mm per controllare la giusta distanza dal seno mascellare.
Dopo controllo radiografico scendiamo ad una profondità di 6 mm.
Verificata tale distanza, si utilizza la Guide Drill da 3 mm di diametro. Tale fresa lavora solo per 2 mm di profondità e ci garantisce il corretto centraggio della fresa successiva.
Una volta inserito lo stop a 6 mm, infatti, si utilizza la SinCrest Drill da 3 mm di diametro che creerà un preciso alloggio per l’inserimento del dispositivo SinCrest da 3 mm.
Nel video seguente viene illustrato il funzionamento del dispositivo Sin Crest.
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Si comincia, a questo punto, ad avvitare manualmente il dispositivo finchè non compare la banda bianca presente sulla sonda. La comparsa di tale banda indica il raggiungimento da parte del SinCrest della profondità ottenuta con le frese.
A questo punto si ruota l’impugnatura di ½ giro prima in senso antiorario e poi in senso orario esercitando una pressione in direzione assiale. Ripetendo questo movimento di “avvita e svita”, in cui la filettatura del dispositivo rimane assolutamente ferma, si effettuerà un’osteotomia di ½ mm in senso apicale. A questo punto si può procedere ad un nuovo avvitamento del SinCrest che avanzerà di ½ mm in senso apicale. Bisogna sempre valutare con una leggera pressione sulla sonda, la residua resistenza del pavimento del seno. Se la sonda non avanza, bisogna ripetere la sequenza di avanzamento del dispositivo.
Quando scompare la banda bianca, vuol dire che è avvenuta la frattura dell’ opercolo osseo e si può procedere all’inserimento del biomateriale per il rialzo.
Nel Video seguente è illustrato il funzionamento clinico del dispositivo SinCrest
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In questo caso abbiamo utilizzato del Bio-Oss inserito nel seno mediante l’ausilio di un carrier e spinto apicalmente mediante l’uso di osteotomi, avendo l’accortenza di non spingersi oltre gli 8 mm. Infine viene avvitato il maschiatore Straumann per portare il foro ad un diametro di 3,5 mm per poter inserire un impianto Straumann con superficie SLActive da 4,1 mm di diametro e 10 mm di lunghezza che viene affondato di 1,5 mm per ragioni estetiche.
Dopo aver inserito una vite di guarigione da 2 mm di altezza, si è proceduto ad effettuare una sutura a punti staccati in poliestere intrecciato rivestito in ePTFE (Tevdek 4.0)
In conclusione si è rilevato un dispositivo estremamente valido che permette di rialzare la membrana di Schneider in modo estremamente sicuro anche in mani non esperte.
Ha come limite che non può essere utilizzato quando la distanza verticale dal pavimento del seno mascellare al tavolato occlusale del dente adiacente alla sede da trattare è superiore a 23mm e quando ci troviamo di fronte ad un osso di tipo 4 poiché determinerebbe una ridotta stabilità in fase di avvitamento del dispositivo SinCrest.
Secondo noi è da evitarne l’uso anche in caso di profili del pavimento del seno estremamente obliqui poiché in questo caso la lama potrebbe ledere la membrana del seno.
Un altro limite del sistema per noi è stata la sequenza di frese. Lo scarto tra la prima (1,2mm) e la seconda fresa (3 mm) nella preparazione del sito impiantare è di 1,8 mm. Uno scarto molto grande che può sottoporre l’osso a surriscaldamento, ma soprattutto non permette nessuna correzione della direzione del foro impiantare. A questo si può ovviare mediante l’utilizzo delle frese del proprio sistema impiantare.
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Per informazioni:
