Edentulia totale mascellare riabilitata con impianti a carico immediato paralleli ed angolati con protesi provvisoria avvitata di tipo full-arch
SITUAZIONE INIZIALE
Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 65 anni di età interessata da edentulia totale all’arcata mascellare.
Al momento dell’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di parodontite cronica dell’adulto; l’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 9 anni. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone. La paziente si dichiarava una fumatrice moderata (circa 10 sigarette al giorno).
All’esame clinico, si rilevava la presenza di una protesi totale rimovibile all’arcata mascellare, (Fig. 1-2) giudicata soddisfacente sia da un punto di vista occlusale che da un punto di vista morfologico; di contro, l’estetica appariva insoddisfacente a causa di usure e pigmentazioni degli elementi protesici.
L’efficienza masticatoria veniva giudicata soggettivamente ed oggettivamente valida. La paziente richiedeva una protesizzazione fissa. Dopo aver illustrato le differenti opzioni restaurative, la paziente rifiutava interventi di rialzo dei seni mascellari. Pertanto, previo consenso informato, si progettava una riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato. Alla luce delle considerazioni funzionali ed estetiche precedentemente riportate, concordemente con la paziente, si decideva di mantenere invariati sia l’ingranaggio occlusale che la posizione degli elementi dentari. La protesi totale rimovibile veniva stabilizzata mediante ribasatura indiretta (Fig. 3) e mantenuta in situ per 6 settimane prima di procedere alla chirurgia implantare.
L’arcata mandibolare era stata precedentemente riabilitata mediante un restauro fisso a supporto implantare di tipo full-arch. In tale occasione, lo schema occlusale era stato opportunamente compensato e bilanciato in funzione della successiva protesizzazione mascellare.
REGISTRAZIONI INTERMASCELLARI
La registrazione dell’occlusione centrica veniva effettuata per mezzo di un silicone (Fig. 4-6).
L’indice occlusale così registrato veniva rifinito con taglienti (Fig. 7-9), al fine di facilitare le successive procedure di scansione tomografica.
E’ opportuno ridurre il più possibile lo spessore di tale indice e le zone di debordanza sulle superfici vestibolari e palatali degli elementi protesici senza interferire con la precisione e la stabilità dell’indice occlusale stesso; ciò per evitare di dover successivamente ripulire l’immagine acquisita mediante tomografia assiale computerizzata di tipo Dental Scan da eventuali artefatti causati dalla sovrapposizione dei materiali.
In alternativa, è possibile registrare l’occlusione centrica mediante una cera con buona stabilità dimensionale; va, tuttavia, sottolineato che tale materiale non raggiunge la precisione fornita dagli elastomeri. Qualora il paziente non presenti una protesi valida e, pertanto, si debba procedere alla realizzazione di una protesi diagnostica (con resina tradizionale o trasparente), quest’ultima può essere utilizzata per le registrazioni intermascellari (Fig. 10-11).
PREPARAZIONE DELL’INDICE RADIOLOGICO E SCANSIONE TAC
Il sistema di chirurgia guidata NobelGuide (Nobel Biocare) richiede la realizzazione di una mascherina radiologica con 6-8 punti di repere radiopachi. A tal scopo, può essere utilizzata sia l protesi del paziente sia una mascherina diagnostica realizzata ad hoc (Fig. 12).
I punti di riferimento devono essere equamente distribuiti sulle superfici vestibolare e palatale della mascherina radiologica. Se ne consiglia il posizionamento su due differenti livelli corono-apicali: in altre parole, per aumentare la precisione dell’acquisizione, su ciascuna superficie tali punti devono giacere grosso modo su una medesima retta a coppie e non tutti allo stesso livello.
Nel caso in esame, i punti di repere sono stati posizionati a livello degli incisivi laterali (posizione più apicale) e dei premolari (posizione più coronale) sulla superficie vestibolare ed a livello dei canini (posizione più apicale) e dei molari (posizione più coronale) sulla superficie palatale (Fig. 13-16).
I punti di riferimento radiologico devono avere forma emisferica con diametro e profondità di circa 2 mm; possono essere facilmente realizzati mediante frese sferiche o tronco-coniche a punta arrotondata di diametro noto (Fig. 17-19).
Gli alloggiamenti così realizzati vanno riempiti con un materiale radiopaco inerte, quale la guttaperca (Fig. 20-23).
Qualora, come nel caso in oggetto, il paziente possieda già una protesi totale rimovibile funzionalmente ed esteticamente congrua, tale protesi può essere opportunamente modificata ed utilizzata come mascherina radiologica. Viceversa, qualora il paziente non sia provvisto di protesi o utilizzi una protesi non soddisfacente, l’indice radiologico può essere realizzato fabbricando ex novo una protesi o una semplice mascherina in resina sulla base di una ceratura diagnostica corretta sia sotto il profilo funzionale che dal punto di vista morfologico (Fig. 24-27).
Per quanto concerne la TAC Dental Scan, il protocollo NobelGuide prevede una doppia scansione: una prima del paziente, durante la quale la mascherina radiologica viene posizionata in sede intraorale ed i rapporti verticali ed orizzontali tra le arcate vengono mantenuti grazie all’indice occlusale, ed una seconda della sola mascherina radiologica, opportunamente stabilizzata su un supporto adeguato. La scansione può essere effettuata prendendo come riferimento il palato duro del paziente (come nel caso in oggetto) o il piano occlusale.
PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE NOBELCLINICIAN
(VIDEO)
Pianificazione Implantologia guidata Nobel Guide tramite Software Nobel Clinician
La doppia scansione è stata acquisita mediante l’innovativo software NobelClinician (Nobel Biocare). Dapprima si è proceduto alla definizione delle aree di lavoro, evidenziando i soli volumi ossei su cui si voleva intervenire per il posizionamento degli impianti, così da ottenere la scansione dei tessuti ossei. Grazie ai punti di repere radiologici, è stato possibile abbinare precisamente tale scansione a quella della protesi. Successivamente è stata definita una linea di arcata approssimativa, come riferimento dell’area di lavoro sul piano orizzontale. Tra le nuove funzioni del software NobelClinician, sono state ritenute particolarmente utili per la pianificazione le misurazioni lineari, le misurazioni angolari e le misurazioni della densità ossea (unità HU), che hanno permesso non solo di misurare spessori e distanze ma anche di gestire la presenza di concavità e depressioni ossee, nonchè di evitare il posizionamento degli impianti in prossimità di aree scarsamente mineralizzate o qualitativamente insoddisfacenti.
Analizzando le singole sezioni del mascellare superiore, sono state opportunamente selezionate tipologia, lunghezza e diametro degli impianti da inserire. Una volta posizionato il corpo implantare, è stato possibile modificare i parametri di posizionamento agendo selettivamente sul collo o sull’apice delle fixtures con movimenti micrometrici. Analogamente, il software permette di posizionare gli abutments, selezionando l’altezza più opportuna. Dopo aver posizionato gli impianti nel settore frontale, sono state effettuate delle minime rotazioni con funzione manuale, in modo da rendere la posizione degli impianti leggermente più palatale per avere sempre uno spessore idoneo di osso sul lato vestibolare e non incorrere in deiscenze o fenestrazioni dovute ad imprecisioni legate alle distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali. Successivamente, dopo aver selezionato un impianto di riferimento, è stata sfruttata una innovativa funzione del software che ha permesso di parallelizzare di conseguenza i tre impianti adiacenti; è comunque consigliabile ricontrollare nelle varie sezioni ossee e correggere manualmente la posizione degli impianti dopo la loro parallelizzazione. Il navigatore del software ha permesso di modificare rapidamente le maschere di visualizzazione, al fine di verificare la correttezza del posizionamento degli impianti nelle tre dimensioni dello spazio.
Come richiesto dalla paziente, è stato deciso di non realizzare rialzi dei seni mascellari. Pertanto, nei settori diatorici sono stati posizionati due impianti angolati, il cui corpo si impegnava a livello della corticale mesiale di ciascun seno mascellare. Dopo aver verificato che gli apici degli impianti inclinati non interferissero con la posizione degli impianti distali del settore frontale, è stata utilizzata la funzione di inclinazione della sezione tomografica, così da verificare la congruenza della pianificazione come precedentemente descritto.
La pianificazione ha previsto in totale l’inserimento di sei impianti NobelSpeedy Groovy con connessione ad esagono esterno: quattro NP (Narrow Platform) paralleli nel settore anteriore (3.3×10 mm i mesiali e 3.3×11.5 mm i distali) e due RP (Regular Platform) angolati nei settori diatorici (4×11.5 mm sul lato destro e 4×13 mm sul lato sinistro).
Analogamente a quanto fatto per la rotazione manuale dell’asse implantare, l’asse di emergenza dei Multi Unit Abutments (MUA) è stata gestita manualmente, in modo da interferire il meno possibile con le modellazioni occlusali degli elementi di sostituzione.
Dopo aver completato la pianificazione dell’intervento ed aver verificato la correttezza del posizionamento implantare sotto diverse prospettive, si è proceduto all’inserimento virtuale di quattro pins di ancoraggio per la dima chirurgica. Analogamente a quanto descritto in precedenza, la posizione di tali pins è stata modulata in modo da non interferire con la posizione delle fixtures.
Infine, il software ha gestito automaticamente la modellazione della dima chirurgica sulla base delle indicazioni generate durante l’intero procedimento di pianificazione in ambiente virtuale (Fig. 28).
PREPARAZIONE DEL MODELLO DI LAVORO E DELLA PROTESI PROVVISORIA
Utilizzando la dima chirurgica, il laboratorio odontotecnico ha fabbricato il modello di lavoro, assemblando gli analoghi degli impianti con componenti specifiche dette cilindri guidati (Fig. 29-31).
Il modello di lavoro è stato montato in articolatore ed è stato fabbricato un indice occlusale che è stato successivamente impiegato per stabilizzare la dima durante le fasi chirurgiche (Fig. 32).
Quindi, i MUAs sono stati avvitati sugli analoghi implantari bloccati nel gesso. I carriers in plastica dei MUAs sono stati impiegati per verificare il parallelismo delle componentistiche nel settore frontale (Fig. 33-34).
Sugli impianti angolati distali sono stati posizionati due MUAs controangolati a 30°, così da dissociare l’asse implantare dal’asse protesico e garantire un asse di inserzione unico per la protesi (Fig. 35-37).
Infine, sono stati realizzati due chiavi in resina per riprodurre intraoralmente la posizione di avvitamento dei MUAs angolati (Fig. 38).
Il giorno prima dell’intervento, la protesi della paziente è stata modificata per essere impiegata come provvisorio avvitato a carico immediato. A tal scopo, è stata preparata una struttura in nickel-cromo a supporto degli abutments provvisori ed è stata inserita nella protesi della paziente procedendo dalla superficie di impronta, in modo da non danneggiare l’interfaccia occlusale. (Fig. 39-45).
La solidarizzazione dei monconi provvisori alla protesi a carico immediato è stata effettuata con un tecnica mista (diretta-indiretta): il laboratorio ha provveduto a bloccare i cilindri al provvisorio mediante piccole quantità di composito fluido (Fig. 46-48) e, successivamente, tale bloccaggio sarebbe stato completato intraoralmente, dopo aver verificato il corretto accoppiamento tra abutments ed impianti.
Per quanto precisa possa essere la pianificazione in ambiente virtuale, infatti, il rischio di introdurre imprecisioni legate alle distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali non è infrequente ed è tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti da inserire.
La protesi provvisoria è stata, poi, rifinita e lucidata, prestando la massima attenzione a gestire correttamente i profili di accesso igienico al collo degli impianti ed a non creare compressioni a livello delle mucose (Fig. 49-53).
PROCEDURE CHIRURGICHE
La dima chirurgica è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante l’indice occlusale realizzato sul modello di lavoro (Fig. 54).
E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e palatale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari ed a quelli dei pins di stabilizzazione (Fig. 55-56).
Tali pins sono stati posizionati creando un alloggio mediante l’apposita fresa guidata (anchor pin guided twist drill) (Fig. 57-64).
Dopo l’inserimento del primo pin, è stata prestata molta attenzione alla posizione della testa del manipolo, dal momento che la presenza di pins adiacenti avrebbe potuto ostacolare il corretto raggiungimento del fondo corsa (Fig. 65-66).
Al fine di assicurare un corretto contatto tra la dima ed i tessuti mucosi, questa prima fase di stabilizzazione è stata effettuata facendo mantenere una posizione di chiusura alla paziente attraverso l’indice occlusale (Fig. 67).
Una volta inseriti, i quattro pins di stabilizzazione hanno anche mantenuto parzialmente divaricato il labbro superiore, facilitando l’accesso al campo operatorio (Fig. 68-69).
E’ stata effettuata una mucotomia per accedere ai siti implantari. E’ stato impiegato un bisturi circolare (rotary tissue punch) montato su manipolo implantare per incidere la mucosa (Fig. 70-74);
successivamente gli opercoli sono stati rimossi attraverso le boccole della dima per mezzo di lame e micro-cucchiai chirurgici (Fig. 75-76).
Tale accorgimento è stato adottato per evitare di fresare la mucosa, rischiando di trasportare in profondità frustoli di tessuto contaminato che avrebbero potuto contaminare i siti implantari.
La preparazione dei siti implantari è stata effettuata mediante la sequenza di frese guidate prevista dal protocollo standard NobelGuide, concordemente con i diametri e le lunghezze degli impianti da posizionare. A tal scopo, sono stati utilizzati i manici di riduzione (guided drill guide with handle) e gli stop verticali per le frese guidate (Fig. 77-84).
I siti sono stati leggermente sottopreparati (2.0, 2.8 guided drill guide per gli impianti NP e 2.0, 2.8, 3.2 guided drill guide per gli impianti RP), in virtù della qualità ossea non ottimale (tipo D3). Infine, gli impianti sono stati inseriti mediate gli appositi mounts montati su manipolo implantare a torque controllato (Fig. 85-90)
e la stabilità primaria è stata verificata completandone l’avvitamento ad almeno 35 Ncm per mezzo di un chiavino dinamometrico manuale (torque wrench adapter prosthetic) (Fig. 91-93).
E’ fondamentale pianificare correttamente l’accesso chirurgico nei settori distali, in particolar modo in presenza di impianti angolati, come nel caso in oggetto. Il posizionamento della boccola in posizione troppo distale, infatti, potrebbe rendere particolarmente difficile, se non impossibile, accedere correttamente alla dima chirurgica, a causa della presenza di strutture anatomiche (fornice vestibolare, palato molle, lingua) o per limitazioni funzionali (limitata apertura della bocca, disfunzioni dell’articolazione temporo-mandibolare) (Fig. 94-99).
Prima di inserire l’impianto parallelo distale nell’emiarcata sinistra, è stato rimosso il pin di stabilizzazione adiacente al sito implantare. La pianificazione guidata, infatti, aveva mostrato una stretta contiguità tra il pin ed il corpo della fixture; di conseguenza, la presenza del pin durante l’inserimento dell’impianto nel sito sottopreparato avrebbe potuto ostacolare l’espansione ossea, creando compressioni indesiderate per l’inserimento della fixture (Fig. 100-103).
Dopo aver inserito tutti gli impianti, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti (Fig. 104-106).
PROCEDURE PROTESICHE
I MUAs sono stati avvitati intraoralmente previa detersione con clorexidina; tale procedura può essere effettuata sia con clorexidina gel che con clorexidina liquida (Fig. 107).
I MUAs sugli impianti paralleli in zona anteriore sono stati avvitati mediante gli appositi carriers in plastica a 35 Ncm per mezzo di un chiavino dinamometrico manuale; il corretto accoppiamento delle componentistiche è stato verificato radiograficamente. Successivamente, al fine di riprodurre l’esatta posizione impiegata durante le fasi odontotecniche, i MUAs angolati sugli impianti distali sono stati avvitati per mezzo delle chiavi in resina realizzate in laboratorio descritte in precedenza. Tali chiavi sono state prodotte solidarizzando ciascun MUA angolato al MUA non angolato in posizione immediatamente mesiale (Fig. 108-113).
Il serraggio dei MUAs angolati è stato effettuato a 15 Ncm con chiave dinamometrica (Fig. 114) e l’accoppiamento è stato verificato radiograficamente.
La protesi provvisoria è stata posizionata intraoralmente e le viti occlusali sono state serrate manualmente con cautela, in modo da non forzare l’accoppiamento e non creare carichi statici indesiderati sugli impianti. Il composito fluido utilizzato per la solidarizzazione dei cilindri provvisori alla protesi ha ceduto solo a livello dell’impianto in regione 23; una volta percepito il cedimento, l’avvitamento su tale moncone è stato interrotto (Fig. 115-116).
L’accoppiamento protesico è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate, che hanno confermato il mancato ingaggio solo di tale moncone. Pertanto, si è provveduto a completare l’avvitamento manualmente a 15 Ncm e a verificare nuovamente l’adattamento tra protesi ed impianti per via radiografica (Fig. 117-118).
Una volta confermato il corretto ingaggio tra protesi ed impianti, si è provveduto a solidarizzare la sovrastruttura ai cilindri provvisori per mezzo del medesimo composito fluido impiegato precedentemente in laboratorio. La protesi, quindi, è stata rifinita e lucidata (Fig. 119-121).
Il corretto accesso igienico agli impianti è stato verificato intraoralmente mediante scovolini interdentali in plastica specifici per impianti (Fig. 122).
Gli accessi alle viti occlusali sono stati protetti per mezzo di pellets di cotone coperte da un materiale fotopolimerizzabile, opportunamente rifinito e lucidato (Fig. 123).
I contatti occlusali sono stati accuratamente registrati sia in occlusione centrica che durante le escursioni in protrusiva e lateralità, al fine di limitare aree di sovraccarico a livello degli elementi in estensione distale. L’integrazione della protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio (Fig. 124).
Dopo 1 mese dal carico immediato, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente (Fig. 125-128).
Il caso è stato finalizzato con una protesi zirconia-ceramica implanto-supportata.
CONCLUSIONI
Le procedure di pianificazione mediante software NobelClinician sono state valutate pienamente soddisfacenti dagli operatori, permettendo di verificare in maniera rapida e precisa la correttezza della progettazione chirurgica e protesica e consentendo di apportare modifiche in modo semplice.
Parimenti, le procedure chirurgiche mediante chirurgia guidata NobelGuide si sono rivelate pratiche ed efficaci, pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici.
Le procedure operative hanno presentato una durata nettamente inferiore rispetto ad un intervento analogo con approccio convenzionale e scheletrizzazione. Davvero ottimale, inoltre, si è rivelato il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio.
Nell’opinione degli autori, le procedure impiegate presentato una valida maneggevolezza clinica ma sia la progettazione in ambiente virtuale che la realizzazione chirurgica non possono prescindere da un attento studio del caso in esame, con approccio integrato del team odontoiatrico ed odontotecnico e nel più totale rispetto dei principi biologici comuni alla chirurgia convenzionale.
Il caso descritto andrà attentamente monitorato nel tempo per verificare l’efficacia clinica della pianificazione virtuale, nonchè la precisione e la riproducibilità intraorale di quanto progettato in ambiente virtuale. In particolare, gli autori avrebbero preferito non utilizzare impianti e monconi angolati, considerando le complicanze meccaniche riportate su tali componentistiche nella più recente letteratura. L’approccio descritto è stato progettato in virtù del rifiuto della paziente di sottoporsi ad interventi di rialzo dei seni mascellari ma la presenza di fixtures angolate è stata correlata a valori di riassorbimento marginale più marcati rispetto ad impianti inseriti in maniera tradizionale, a causa di un palese fattore geometrico sfavorevole di posizionamento del collo implantare. Inoltre, va ricordato che, in presenza di cantilevers distali, sono state riportate percentuali di svitamento e di complicanze meccaniche a carico sia degli impianti che della protesi più elevate rispetto ad un approccio tradizionale senza estensioni protesiche.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al Dott. Francesco Bellucci per l’ausilio fornito durante le fasi chirurgiche del caso descritto.
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