Edentulia totale mascellare e mandibolare riabilitata con impianti a carico immediato e protesi provvisorie avvitate di tipo full-arch
SITUAZIONE INIZIALE
Si presentava all’osservazione degli autori una paziente di sesso femminile di 54 anni di età interessata da edentulia totale ad entrambe le arcate dentarie.
All’anamnesi, la paziente riferiva una storia clinica di severa parodontite cronica dell’adulto. L’edentulia totale mascellare sussisteva da circa 3 anni mentre all’arcata mandibolare le estrazioni più recenti erano state effettuate circa 6 mesi prima che la paziente giungesse all’osservazione degli autori. Le condizioni di salute generale e di igiene orale erano buone.
All’esame clinico, si rilevava la presenza di due protesi totali rimovibili (mascellare e mandibolare) del tutto insoddisfacenti soggettivamente ed oggettivamente sia per funzione che per estetica.
La paziente che pure mostrava di avere paura del dolore rispetto all’impianto dentale, richiedeva espressamente una protesizzazione fissa a supporto implantare. Dopo aver illustrato alla paziente i vantaggi e gli svantaggi della terapia ed aver illustrato le possibili complicanze chirurgiche e/o protesiche, veniva ottenuto un consenso informato e si pianificava un intervento di chirurgia implantare guidata con riabilitazione fissa a supporto implantare con carico immediato per ciascuna arcata.
Da un punto di vista scheletrico, la paziente presentava un rapporto di testa a testa tendente III classe delle basi ossee. Le creste edentule presentavano un’atrofia di grado medio che diventava severo nei settori diatorici mandibolari. Nel settore 4, inoltre, si evidenziava una severa carenza di mucosa aderente.
E’ stato rilevato un arco facciale, al fine di montare i modelli diagnostici in articolatore per lo studio del caso.
Mediante tecnica di Passamonti, sono state realizzate due nuove protesi totali rimovibili (mascellare e mandibolare). Considerata la severa atrofia dell’arcata mandibolare, sono stati inseriti tre mini-impianti provvisori Straumann con ball-attachments per stabilizzare la protesi inferiore durante il periodo di preparazione e pianificazione del caso. A tal fine, tre matrici per attacchi singoli sono state solidarizzate alla protesi mediante tecnica diretta di ribasatura intraorale.
Le matrici sono state posizionate intraoralmente a frizione sui relativi attacchi e la protesi è stata forata in corrispondenza dei ball-attachments; successivamente, i fori creati sulla protesi sono stati riempiti con resina acrilica e la protesi è stata mantenuta in occlusione fino alla completa polimerizzazione della resina. Dopo aver così inglobato le matrici nella protesi, la superficie di impronta è stata rifinita e lucidata, trasformando la protesi mandibolare in una overdenture provvisoria a ritenzione implantare e supporto misto.
Dopo 2 settimane di condizionamento e stabilizzazione dei tessuti mucosi, si è proceduto alla registrazione di due impronte in polisolfuro per la realizzazione dei modelli di lavoro.
A seguito di un’attenta analisi dell’estetica facciale della paziente, sono state effettuate le convenzionali prove estetiche e fonetiche mediante montaggio in cera degli elementi dentari su basi di registrazione in resina trasparente, al fine di evidenziare eventuali aree ischemiche da compressione delle creste edentule.
L’emiarcata superiore sinistra risultava in una posizione eccessivamente coronale a causa di una lieve asimmetria del vermiglio inferiore. Si procedeva, pertanto, all’accorciamento dei margini di 22 e 23, evidenziando intraoralmente le aree da correggere mediante un pennarello indelebile. Le basi di registrazione sono state transitoriamente stabilizzate per mezzo di crema adesiva per protesi per la sola durata delle prove alla poltrona. Sono state valutate la posizione di riposo ed il sorriso della paziente sia in visione frontale che di profilo. Una volta ottenuta l’estetica desiderata, si procedeva alle prove fonetiche ed alla presa di due nuove impronte in polisolfuro, in modo da procedere ad un più preciso rimontaggio in articolatore.
Successivamente, sono state effettuate ulteriori prove estetiche per verificare che le correzioni apportate risultassero gradite alla paziente. Dopo aver raggiunto il risultato estetico desiderato, sono state registrate due impronte con un materiale a base di ossido di zinco ed eugenolo. I modelli di lavoro così ottenuti, sono stati utilizzati per la realizzazione di una nuova protesi totale rimovibile mascellare, il cui schema occlusale è stato ottimizzato in funzione della prima fase chirurgica che avrebbe interessato l’arcata mandibolare.
Tale protesi e la placca finale di registrazione occlusale mandibolare sono state impiegate come portaimpronte individuali per registrare due impronte in polietere a media viscosità, in modo da procedere ad un ulteriore verifica di montaggio in articolatore prima della fabbricazione degli indici radiologici. Contestualmente, è stata rilevata una cera di occlusione centrica.
In questa fase, particolare attenzione è stata dedicata all’analisi occlusale, in modo da poter ottimizzare lo studio dei tragitti funzionali sulle protesi provvisorie a supporto implantare.
PREPARAZIONE DEGLI INDICI RADIOLOGICI E SCANSIONE TAC CONE BEAM
Le protesi sono state duplicate con resina trasparente ed elementi dentari in bario per fabbricare due dime radiologiche finalizzate all’esecuzione dell’esame TAC Cone Beam e della successiva progettazione implantare protesicamente guidata.
Gli indici radiologici sono stati solidarizzati ad un template dedicato (Templix) mediante resina acrilica trasparente a livello dei margini incisali degli elementi dentari in bario. Successivamente, i modelli di lavoro così assemblati sono stati posizionati in uno strumento dedicato (Gonyx) per l’inserimento di 3 punti di repere radiologici in metallo secondo coordinate predeterminate in funzione della morfologia e dell’ampiezza di ciascuna arcata.
Di seguito, ciascun template è stato opportunamente sagomato e rifinito per limitarne l’ingombro intraorale.
La mascherina radiologica mandibolare è stata stabilizzata sfruttando le ritenzioni singole su mini-impianti descritte in precedenza. Sono state fabbricate due chiavi occlusali in silicone al fine di stabilizzare ciascuna mascherina con la rispettiva protesi provvisoria antagonista in sede intraorale.
La paziente è stata sottoposta ad esame TAC Cone Beam a basso dosaggio ad entrambe le arcate edentule. Pur essendo possibile inserire contestualmente entrambi gli indici radiologici intraoralmente, al fine di ottenere una risoluzione ed un’ampiezza di scansione ottimali, sono state effettuate due scansioni separate a basso dosaggio a causa dell’impossibilità del macchinario radiografico di effettuare una scansione simultanea di entrambe le arcate.
PIANIFICAZIONE GUIDATA MEDIANTE SOFTWARE CODIAGNOSTIX
Le scansioni radiologiche sono state importate nel software di progettazione guidata Codiagnostix, che consente di visualizzare a piacimento anche i tessuti molli extraorali.
La prima fase di progettazione computer guidata ha interessato l’arcata mandibolare. Dopo aver evidenziato le strutture anatomiche a rischio, quali i nervi mandibolari, è stata individuata la linea di arcata ed è stata effettuata una meticolosa analisi delle singole scansioni lungo l’intero corpo mandibolare.
Successivamente, si è proceduto alla selezione ed al posizionamento dei singoli impianti con un approccio protesicamente guidato in base alla posizione degli elementi dentari in bario precedentemente descritti. All’arcata mandibolare, sono stati progettati in totale 5 impianti Roxolid SLActive Straumann con diametro da 3.3 mm.
Dopo aver verificato la correttezza della pianificazione e la congruenza con il progetto protesico, si è proceduto al posizionamento virtuale delle boccole guida (sleeves) per le frese da chirurgia guidata.
Un approccio analogo è stato impiegato per la pianificazione della chirurgia guidata all’arcata mascellare.
Particolare attenzione è stata dedicata alla gestione del settore anteriore ad elevata valenza estetica e, a tal scopo, è stata sfruttata la funzione del software Codiagnostix che permette di visualizzare la protesi come progettata in relazione alle basi ossee, eliminando dalla visualizzazione i tessuti molli.
In totale, sono stati progettati 6 impianti Roxolid SLActive Straumann, 4 con diametro da 3.3 mm nei settori anteriori e 2 con diametro da 4.1 mm nei settori diatorici.
All’arcata inferiore per la stabilizzazione della mascherina mandibolare secondo protocollo sono stati utilizzati i tre mini-impianti provvisori precedentemente inseriti.
All’arcata superiore, dal momento che, allo stato attuale, la metodica di chirurgia guidata Straumann standard prevede solo la realizzazione di dime chirurgiche ad appoggio osteo-mucoso, si è deciso di incrementare la stabilità della mascherina mascellare modificando il protocollo convenzionale e progettando 3 pins ad inserimento trasversale.
Sulla scorta di precedenti esperienze degli autori (Chirurgia implantare guidata Nobel Guide e Software Nobel Clinician) e per motivi di praticità intraoperatoria, si è deciso di utilizzare pins di stabilizzazione per chirurgia guidata NobelBiocare.
Per poter eseguire una progettazione guidata dei pins, avendo constatato che le boccole NobelBiocare entravano frizionando all’interno delle boccole (sleeves) Straumann dell’impianto da 3.3 mm, sono stati inseriti in pianificazione tre impianti Bone Level Straumann e le relative sleeves.
Pur essendo possibile con il Codiagnostix pianificare il posizionamento di impianti, pins e boccole individualizzate, non sarebbe stato possibile il successivo inserimento di tali boccole nelle mascherine mediante il posizionatore Gonix, dal momento che quest’ultimo impiega solo inserti dedicati per la componentistica Straumann.
Per questo motivo si è optato per la pianificazione di sleeves Straumann, sovradimensionate rispetto ai pins di stabilizzazione NobelBiocare. Si è ovviato a tale problema progettando l’inserimento di boccole NobelBiocare all’interno delle sleeves Straumann, come descritto in seguito.
L’impianto Bone Level è stato pianificato in modo che la somma della sua lunghezza, della sleeve e della distanza sleeve-impianto fosse uguale alla lunghezza del pin NobelBiocare.
Per limitazioni dettate dal sistema di coordinate di posizionamento del Gonyx, è stato possibile progettare pins con una inclinazione non superiore a 45° rispetto al piano sagittale, pertanto non in posizione ottimale (perpendicolare all’asse mascellare longitudinale).
Per ovviare a tale problema e per dare la massima stabilizzazione alla mascherina, sono stati pianificati due pins vestibolari ed uno palatale, dopo aver attentamente verificato che la posizione dei pins non interferisse nè con le strutture anatomiche a rischio nè con gli impianti pianificati.
PREPARAZIONE DEI MODELLI DI LAVORO
Il Gonyx, strumento di precisione dedicato per la trasformazione degli indici radiologici in mascherine chirurgiche, consta di una piattaforma girevole ed angolabile (entro certi limiti) su cui montare il modello di lavoro e di un braccio verticale montato su un calibro elettronico per la fresatura delle mascherine ed il posizionamento delle sleeves.
Al termine della pianificazione virtuale, il Codiagnostix, previa calibratura di una stampante, fornisce la stampa su carta di un template di verifica da montare sulla piattaforma del Gonyx.
Tale template deve essere allineato manualmente a delle tacche di riferimento e viene bloccato alla piattaforma mediante piccole sfere magnetiche. La procedura di verifica parte dall’individuazione di un “punto zero” di riferimento che deve generare una corrispondenza tra il centro di una croce stampata sul template di verifica per ciascun impianto ed un puntale montato sul braccio verticale del Gonyx.
L’altezza degli elementi di sostituzione in bario è stata opportunamente ridotta per non interferire con il corretto utilizzo dei terminali di posizionamento delle sleeves.
Successivamente, mediante il sistema tridimensionale di coordinate ottenuto al termine della pianificazione virtuale, sono stati creati gli alloggi per le sleeves, solidarizzate alla dima chirurgica mediante resina acrilica.
Il corretto posizionamento in altezza di ciascuna boccola è stato verificato per mezzo di un apposito puntale che frizionava su un cartoncino di verifica senza deformarlo.
Dopo aver posizionato tutte le sleeves, si è proceduto all’inserimento dei pins di stabilizzazione nella mascherina mascellare; in totale, sono stati posizionati 3 pins con un’angolazione di circa 45° rispetto al piano sagittale.
Al fine di utilizzare correttamente i terminali di posizionamento del Gonyx, sono state posizionate 3 sleeves Straumann all’interno delle quali sono state, poi, incollate mediante cianoacrilato altrettante boccole NobelBiocare, in modo da poter utilizzare frese e pins di stabilizzazione calibrati (non disponibili per la chirurgia guidata Straumann al momento dell’esecuzione degli interventi qui descritti).
Al fine di garantire una valida stabilità intraoperatoria della dima chirurgica, è stato progettato l’inserimento dei pins nell’osso mascellare per una lunghezza pari a circa 8-9 mm.
Mediante stereomicroscopio, è stato effettuato un controllo della congruenza della posizione di ciascuna boccola rispetto alla posizione degli impianti sui modelli di lavoro.
PREPARAZIONE DELLE PROTESI PROVVISORIE AVVITATE A CARICO IMMEDIATO
Dopo aver completato la fabbricazione delle dime chirurgiche, queste ultime sono state utilizzate per la realizzazione dei provvisori avvitati a carico immediato.
Allo stato attuale, il sistema di chirurgia guidata Straumann non è dedicato all’inserimento di impianti a carico immediato.
Pertanto, non esistendo al momento della realizzazione del caso qui descritto componentistiche dedicate per la realizzazione di protesi avvitate a carico immediato, è stato necessario recuperare alcuni mounters implantari per chirurgia guidata (appositamente prelevati dalle confezioni di impianti non utilizzati per gli interventi qui descritti) ed avvitarli a degli analoghi implantari da laboratorio, stabilizzandoli in altezza mediante i chiavini da chirurgia guidata, secondo le indicazioni fornite dalla pianificazione guidata.
Una volta che tutti i mounters sono stati stabilizzati, il laboratorio odontotecnico ha proceduto al bloccaggio degli analoghi implantari in nuovi modelli di lavoro.
Sul modello mascellare è stata realizzata una protesi totale rimovibile da utilizzare come protesi provvisoria dopo la realizzazione dell’intervento all’arcata mandibolare; lo schema occlusale di tale protesi è stato ottimizzato in base all’occlusione progettata per la protesi provvisoria inferiore.
I full-arch provvisori avvitati sono stati realizzati mediante delle fusioni che hanno solidarizzato tutti i cilindri provvisori di ciascuna arcata. La morfologia vestibolare degli elementi dentari è stata realizzata mediante chiavi in silicone che riproducevano l’estetica ottenuta nelle fasi di studio del caso precedentemente descritte.
Una volta completati i provvisori avvitati, i cilindri protesici sono stati bloccati alla sovrastruttura mediante tecnica mista (diretta-indiretta) utilizzando una piccola quantità di composito fluido: in tal modo, pur mantenendo la posizione ottenuta sui modelli di lavoro, ciascun cilindro sarebbe potuto essere facilmente distaccato e ribloccato durante le procedure di ribasatura intraorale dei provvisori.
Per quanto precisa possa essere la pianificazione virtuale, infatti, esiste sempre il rischio, tanto più elevato quanto maggiore è il numero degli impianti, di introdurre imprecisioni legate a distorsioni radiografiche o a variazioni procedurali.
Le protesi provvisorie sono state, poi, rifinite e lucidate, dedicando particolare attenzione all’accesso igienico al collo di ciascun impianto, in modo da ottimizzare le procedure di mantenimento domiciliare delle protesi.
ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE
Gli interventi di chirurgia guidata sono stati effettuati in base ai progetti ottenuti a seguito della pianificazione virtuale, utilizzando un kit dedicato per la chirurgia guidata.
E’ stato realizzato dapprima l’intervento all’arcata mandibolare, ove era stata evidenziata una carenza di tessuto aderente nel settore diatorico destro. Per correggere tale deficit, è stata progettata l’incisione di tale zona con relativa scheletrizzazione, in modo da preservare la maggior quantità possibile di tessuto molle vestibolare.
Pertanto, dopo aver verificato che le matrici per attacchi singoli solidarizzate nella dima chirurgica mandibolare non interferissero con la posizione delle sleeves, si è proceduto a scaricare la superficie d’impronta della mascherina chirurgica nella zona dell’incisione, in modo da poter realizzare una sutura divaricante che non pregiudicasse la stabilità della dima chirurgica.
La mascherina è stata sterilizzata a freddo e stabilizzata intraoralmente mediante gli impianti provvisori di ancoraggio. E’ stata somministrata un’anestesia locale di tipo plessico vestibolare e linguale, successivamente rinforzata attraverso gli accessi ai siti implantari.
Successivamente, è stata segnata la posizione dei due impianti diatorici nell’emiarcata destra marcando la mucosa con la punta di uno specillo posizionato sul lato linguale della sleeve. In questo modo la linea di incisione è stata eseguita più lingualmente permettendo il riposizionamento vestibolare più apicale e quindi la preservazione della mucosa aderente.
Dopo aver rimosso la dima, si è proceduto all’incisione di tale area ed all’esecuzione della sutura divaricante.
Di seguito, la mascherina chirurgica è stata nuovamente bloccata in sede intraorale ed è stata effettuata la rimozione degli opercoli mucosi in corrispondenza dei siti implantari mediante il mucotomo dedicato del kit Straumann per chirurgia guidata montato su contrangolo implantare e strumenti manuali.
Si è proceduto alla preparazione ed all’inserimento degli impianti uno per volta, in modo da evitare che eventuali imprecisioni di posizionamento di una delle fixtures provocassero frizioni sugli alri impianti e dislocamento dell’intera dima chirurgica, inficiando, in tal modo, la pianificazione guidata ed il conseguente posizionamento della protesi provvisoria a carico immediato.
Ciascun sito implantare è stato preparato mediante una sequenza dedicata di frese per chirurgia guidata. La posizione corono-apicale di ciascuna fresa è stata controllata tramite manici guida con ingaggio nelle sleeves. Tale strumentario è dotato di codifica colori e simboli di riferimento che trovano riscontro nel protocollo che si ottiene al termine della pianificazione guidata.
Al termine della preparazione per mezzo di uno svasatore corticale, si è proceduto all’irrigazione con soluzione fisiologica di ciascun sito implantare ed al controllo della congruenza della preparazione rispetto al perimetro della sleeve di riferimento. Il sistema prevede la possibilità di stabilizzare ulteriormente la dima chirurgica mediante appositi perni di fissaggio che vanno inseriti nel sito implantare.
Ciascun impianto Roxolid SLActive è stato posizionato prestando attenzione affinché il corpo implantare non entrasse in contatto con le sleeves, onde evitare indesiderate alterazioni delle superfici implantari. La posizione corono-apicale di ciascuna fixture è stata controllata mediante le tacche di riferimento riportate sui mounters per chirurgia guidata; quindi, mediante gli appositi chiavini a frizione, ciascun impianto è stato avvitato manualmente e la posizione verificata con la massima attenzione.
E’ consigliabile rimuovere il chiavino a frizione solo dopo aver avvertito un valido grip del mounter implantare e solo per verificare la posizione del mounter stesso. Per ottenere la massima precisione (in particolar modo in presenza di mascherine con appoggio esclusivamente osteo-mucoso), è infatti opportuno mantenere in situ i chiavini a frizione durante l’avvitamento di ogni singolo impianto, in modo da evitare indesiderati micromovimenti della dima chirurgica che può scorrere lungo il mounter cilindrico.
Va sottolineato che, pur utilizzando un chiavino dinamometrico, non è possibile controllare precisamente i valori di torque di inserimento degli impianti e la relativa stabilità primaria finché la dima chirurgica è mantenuta in situ; ciò perché la dima stessa offre una lieve resistenza frizionale che altera la percezione tattile dell’operatore.
Le procedure sovradescritte, sono state meticolosamente ripetute fino al completo inserimento dei 5 impianti mandibolari. Successivamente, la dima chirurgica è stata rimossa e sono state effettuate delle radiografie endorali standardizzate, al fine di verificare il corretto posizionamento degli impianti.
ARCATA MANDIBOLARE: PROCEDURE PROTESICHE
Prima di posizionare intraoralmente la protesi provvisoria, il collo dei cilindri protesici è stato deterso con gel di clorexidina 1%. Quindi, si è proceduto all’avvitamento delle viti protesiche mediante chiavino dinamometrico fino ad un torque di 15 Ncm. L’accoppiamento tra i cilindri protesici e le fixtures è stato analizzato mediante radiografie endorali standardizzate.
L’adattamento protesico è stato ottimale su tutti gli impianti ad eccezione della fixture in posizione 36, dove è stato evidenziato un gap. In tale sito, di conseguenza, si è proceduto alla frattura del composito di bloccaggio dei cilindri semplicemente forzando l’avvitamento a valori di torque superiori.
Una volta ottenuto il corretto accoppiamento delle componenti, si è proceduto alla ribasatura della protesi avvitata con resina acrilica autopolimerizzante. Infine, la protesi è stata rifinita e lucidata. 
La protesi provvisoria a carico immediato è stata avvitata intraoralmente a 32 Ncm mediante chiavino dinamometrico; il corretto accoppiamento delle componenti protesiche è stato verificato mediante radiografie endorali standardizzate come descritto in precedenza. Le viti protesiche sono state protette con pellets di cotone ed i fori di accesso alle viti sono stati riempiti con un materiale fotopolimerizzabile.
Particolare attenzione è stata dedicata alla verifica dell’accesso igienico al collo di ciascun impianto ed alla totale assenza di aree di compressione mucose da parte dello scudo protesico. Dopo aver posizionato intraoralmente la protesi totale superiore provvisoria, si è proceduto al controllo dell’occlusione sia in centrica che nelle escursioni in protrusiva e lateralità.
ARCATA MASCELLARE: PROCEDURE CHIRURGICHE E PROTESICHE
L’intervento all’arcata mascellare è stato eseguito a 2 settimane di distanza da quello all’arcata mandibolare. La dinamica della chirurgia guidata è stata analoga a quella descritta per il settore inferiore con le sole differenze di seguito descritte.
La dima chirurgica è stata stabilizzata per mezzo di pins di stabilizzazione della sistematica NobelBiocare inseriti in boccole dedicate e solidarizzate tramite cianoacrilato alle sleeves Straumann, secondo la metodica sovradescritta.
A differenza dell’intervento all’arcata mandibolare, nel quale l’accoppiamento dei cilindri protesici con gli impianti è risultato lievemente indaginoso, le mucotomie sono state effettuate per mezzo di un mucotomo montato su contrangolo implantare il cui diametro era leggermente sovradimensionato rispetto al diametro delle fixtures. Tale scelta è stata operata considerando che, per un impianto di diametro 3.3 mm con un piatto da 4.8 mm, è consigliabile utilizzare un mucotomo il cui diametro sia congruente con quello del piatto implantare.
Durante l’intero intervento, particolare attenzione è stata dedicata al posizionamento dei manici per chirurgia guidata, in modo che i pins di stabilizzazione non interferissero con il raggiungimento del fondo corsa delle frese guidate.
La stabilità primaria degli impianti è stata valutata al termine dell’intervento previa rimozione della dima chirugica. Sugli impianti in regione 14 e 16 si è constatato che, benché fosse stato evidenziato manualmente un torque di serraggio superiore ai 35 Ncm, la stabilità primaria era del tutto insufficiente. Nell’opinione degli autori, tale evenienza è stata provocata dalla frizione dei mounters sulle sleeves.
Sulla base di queste considerazioni, gli impianti Roxolid SLActive pianificati come descritto in precedenza in regione 14 e 16 sono stati sostituti con 2 fixtures TE a geometria tronco-conica. A tal scopo, dopo avere inserito tali impianti per circa metà della loro lunghezza, i mounters manuali degli impianti TE sono stati sostituiti con mounters da chirurgia guidata; di seguito la mascherina chirurgica è stata riposizionata intraoralmente facendola scapolare al di sopra dei mounters per chirurgia guidata e l’avvitamento delle fixtures è stato completato come descritto in precedenza.
Le procedure protesiche sono state analoghe a quelle descritte per l’intervento all’arcata mandibolare. Considerata la scarsa stabilità primaria, è stato deciso di non caricare l’impianto in posizione 14, proteggendolo con una vite di guarigione e modificando di conseguenza il full-arch avvitato a carico immediato.
A differenza di quanto evidenziato all’arcata mandibolare, l’adattamento della protesi provvisoria mascellare si è rivelato ottimale già al primo avvitamento.
L’integrazione di entrambe le protesi e le transizioni mucose sono state pienamente soddisfacenti già nell’immediato postoperatorio. A 6 mesi dai carichi immediati, funzione ed estetica sono state considerate pienamente soddisfacenti sia dagli operatori che dalla paziente.
Il caso è stato finalizzato con una protesi in zirconia-ceramica implanto-supportata per entrambe le arcate.
CONCLUSIONI
Nel complesso, le procedure di pianificazione mediante software Codiagnostix sono state valutate soddisfacenti dagli operatori.
Ribadendo che si è trattato di una procedura fuori protocollo, è risultata indaginosa la progettazione dei pins di stabilizzazione della dima chirurgica mascellare: alcune difficoltà sono state rilevate nel posizionamento tridimensionale dei pins. Il software, infatti, vincolato dalle limitate escursioni del Gonyx, non ha consentito un inserimento ortogonale ideale di tali pins, che, come descritto in precedenza, sono stati posizionati con una inclinazione massima pari a 45° rispetto al piano sagittale.
Considerando la natura prettamente digitale della metodica, sarebbe opportuno sviluppare un sistema di trasferimento in forma digitale dei dati della pianificazione dallo studio odontoiatrico al laboratorio odontotecnico, senza la necessità di inviarvi il progetto cartaceo.
Pur nella complessiva precisione, il Gonyx è apparso uno strumento operatore-sensibile che necessita di un adeguato training per il suo corretto utilizzo.
La necessità di allineare manualmente il template cartaceo di verifica con le tacche impresse sulla piastra del Gonyx è senza dubbio un fattore di elevato rischio per l’introduzione di imprecisioni nella procedura riabilitativa.
Parimenti, il blocco del template di verifica alla piastra del Gonyx mediante semplici sfere metalliche appare suscettibile di micromovimenti indesiderati.
Da migliorare è apparso il sistema di verifica della posizione corono-apicale delle sleeves: la deformazione di un cartoncino, per altro non fornito con la componentistica e quindi non standardizzabile, è risultata una procedura eccessivamente operatore sensibile e scarsamente controllabile.
Le procedure di chirurgia guidata Straumann si sono rivelate sostanzialmente valide, benché vada sottolineato che sia opportuno introdurre nel sistema dei mezzi di stabilizzazione delle dime chirurgiche più efficaci rispetto al mero appoggio osteo-mucoso. Attualmente, la sistematica non prevede l’utilizzo di pins di stabilizzazione ma solo di impianti provvisori e viti di contenzione, più onerosi nell’economia dell’intervento e più indaginosi dal punto di vista operativo.
E’ consigliabile utilizzare mucotomi leggermente più ampi rispetto al diametro delle fixtures, in modo da facilitare l’accoppiamento dei cilindri protesici nei casi a carico immediato. Va sottolineato, inoltre, che la resistenza frizionale opposta dalla dima chirurgica limita la sensibilità tattile dell’operatore al momento dell’inserimento degli impianti, rendendo soggettiva la capacità di valutare la stabilità primaria degli impianti fino al momento della rimozione della dima.
Da un punto di vista prettamente protesico, sarebbe auspicabile che il sistema venisse implementato con componentistiche dedicate al carico immediato, che non renderebbe necessario il recupero dei mounters utilizzati nelle fasi di laboratorio da impianti non utilizzati, risultando in una netta diminuzione dei costi dell’intervento.
Pur essendo necessaria una normale curva di apprendimento per ottimizzare i risultati clinici, le procedure operative si sono rivelate più brevi rispetto ad un intervento con approccio tradizionale. Inoltre, il comfort della paziente nell’immediato postoperatorio è stato pienamente soddisfacente.
Nell’opinione degli autori, la sistematica descritta si è rivelata clinicamente vantaggiosa, seppur suscettibile di modifiche e miglioramenti. Un meticoloso studio multidisciplinare del caso ed una pianificazione protesica a stretta comunicazione con il laboratorio odontotecnico sono comunque fondamentali per il buon risultato della riabilitazione per mezzo di chirurgia guida
Il caso descritto verrà meticolosamente monitorato nel tempo per valutare l’efficacia clinica della metodica descritta.
CONTROLLO A DUE ANNI
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Ringraziamenti:
Gli autori esprimono i loro più sentiti ringraziamenti al sig. Marco Mutone per l’ausilio fornito durante le fasi di laboratorio nel caso descritto.
Per informazioni:
zerodonto@gmail.com
