Con la collaborazione del Dott. Leonardo Bacherini
Parecchi sono i fattori che interagiscono durante la vita di un dente e quindi diverse sono le cause che conducono all’usura dentale. Purtroppo i loro effetti sono cumulativi e irreversibili e, indipendentemente da quale sia il principale responsabile dell’usura, essa comincia immediatamente dopo l’eruzione del dente. Per questa ragione i clinici devono fare diagnosi precocemente quando l’usura si instaura in modo rapido e progressivo in pazienti di giovane eta’.
I processi che sono considerati responsabili dell’usura dentale sono l’attrito, l’erosione, l’abrasione, la demasticazione, l’abfraction e le lesioni cervicali non cariose.
Aspettative del paziente
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- Anamnesi patologica remota: bulimia in età adolescenziale
- Anamnesi patologica prossima: reflusso gastro-esofageo
- Non fumatrice
- Anamnesi dentale: la pz lamenta spiccata sensibilità a carico di tutti gli elementi dentari e vorrebbe migliorare l’estetica del suo sorriso; i denti le appaiono corti ed abrasi
Linee di riferimento dell’analisi facciale
La linea dell’orizzonte viene utilizzata come riferimento ideale per la corretta registrazione dell’arco facciale, indipendentemente dal fatto che la linea bipupillare e commissurale siano parallele ad essa. Va ricordato, infatti, che i condili sul banco di lavoro in articolatore sono sempre posizionati su di un piano orizzontale.
Progressione del sorriso
La progressione del sorriso mostra come il piano incisale presenti un andamento sostanzialmente piatto con una marcata riduzione delle lunghezze dei denti anteriori.
Esposizione a riposo
L’immagine della paziente in posizione di riposo evidenzia la visibilità dei soli denti inferiori accentuando così il senso di invecchiamento.
Valutazione dell’analisi dentale
La visione frontale dei denti anteriori mostra l’accorciamento dei denti del sestante antero-superiore dovuto ad una marcata usura a carico soprattutto dei margini incisali, direttamente in rapporto alla marcata usura presente nell’arco palatale legata all’erosione chimica instauratasi in età adolescenziale.
La paziente si è presentata alla nostra osservazione con una mancanza dei contatti occlusali nei settori posteriori in seguito alla perdita di elementi provvisori decementati. Si noti come la riduzione delle lunghezze dei denti anteriori, abbia determinato una sensibile riduzione dell’overbite.
L’immagine occlusale dell’arcata superiore mostra nell’area dei premolari la recente effettuazione di procedure chirurgiche praticate in un altro studio oltreché la provvisorietà del lavoro protesico. Appare inoltre visibile una marcata usura delle aree palatali degli incisivi superiori.
Preservazione dello smalto
Ad un attento esame è possibile rilevare la marcata usura delle aree palatali degli incisivi superiori causata da erosione chimica relative a fenomeni di bulimia adolescenziale. Queste specifiche aree sono le più soggette a fenomeni di usura per il frequente ristagno di residui acidi intrappolati sul dorso della lingua che agiscono da costante “reservoire” dopo gli episodi di rigurgito.
E’ possibile tuttavia evidenziare la presenza di smalto periferico marginale che ricorda una preparazione dentale a chamfer, determinatasi in maniera naturale per l’azione acida sopracitata. Sono inoltre presenti delle “isole” di smalto, il cui mantenimento potrà risultare eternamente utile per ottenere una migliore adesione dei restauri.
L’arcata inferiore, seppure non ideale, viene considerata comunque accettabile sotto il profilo estetico e funzionale.
Assenza della guida incisale
Chiedendo alla paziente di effettuare movimenti di protrusiva e lateralità è possibile evidenziare come l’accorciamento degli incisivi superiori, oltre a rappresentare un evidente limite estetico, condizioni in maniera significativa l’aspetto funzionale.
Analisi facciale
ANALISI FONETICA: S
All’esame fonetico, la pronuncia del fonema “S” evidenzia un marcato spostamento orizzontale della mandibola (3-4 mm) oltreché una estrema vicinanza degli incisivi che si portano in posizione testa a testa senza però venire in contatto tra loro.
La mancanza di uno stabile rapporto occlusale nei settori posteriori determina facilmente lo scivolamento della mandibola in avanti. In massima intercuspidazione (M.I.) la paziente si trova quasi in posizione di testa a testa. Guidando la mandibola in posizione di relazione centrica (C.R.) il rapporto occlusale tra i denti anteriori migliora notevolmente grazie alla automatica creazione di un overjet precedentemente mancante.
Minimally Invasive Prosthetic Procedure
La registrazione occlusale tra i denti posteriori contiene al suo interno sia l’aumento della dimensione verticale (1.5 mm.anteriormente ) che il posizionamento della mandibola in relazione centrica (C.R.). Grazie anche alla corretta registrazione dell’arco facciale sarà così possibile il ripristino di un corretto rapporto occlusale specie nel settore anteriore con l’aumento dell’overjet. La diminuzione dell’overbite verrà compensata, invece, dall’aumentata lunghezza degli incisivi superiori.
In base alle indicazioni fornite dal clinico sulle modifiche da apportare sul rapporto mandibolo-mascellare, posizione dei denti e variazione della dimensione verticale, il tecnico realizzerà la ceratura di diagnosi che rappresenta l’espressione del piano di trattamento estetico-occlusale effettuato dal clinico.
Per ottenere un contatto con i denti antagonisti, la ceratura viene estesa nell’area palatale riempiendo lo spazio occlusale creatosi in seguito all’aumento della dimensione verticale. Questo spazio così formatosi inoltre permetterà al clinico di evitare qualsiasi preparazione dentale nell’area palatale, già marcatamente usurata.
Innovazione
Dalla ceratura di diagnosi viene realizzata una mascherina in silicone all’interno della quale viene iniettato del composito fluido. Inserita la mascherina nel cavo orale si attenderà la completa polimerizzazione del composito che consentirà di evidenziare la nuova posizione della cresta incisale e l’adeguatezza delle lunghezze dentali stabilite. Grazie a questa tecnica completamente additiva (Mock-up) il paziente potrà previsualizzare il risultato ottenibile con il lavoro definitivo, senza che i denti sottostanti siano stati nemmeno sfiorati.
La modifica dell’andamento incisale soddisfa a pieno la paziente che ora riconosce le lunghezze dei suoi denti originali. Va enfatizzato il fatto che questa tecnica, esclusivamente additiva, consente al paziente di poter decidere tranquillamente se procedere o meno con la terapia restaurativa, risultando quindi assolutamente non vincolante.
Esposizione a riposo con Mock-UP
Anche nell’immagine a riposo si nota un sensibile miglioramento estetico grazie alla visualizzazione dei bordi incisali dei due incisivi centrali che determina un ringiovanimento complessivo.
Vengono effettuate preparazioni parziali nei settori posteriori che, grazie all’aumentato spazio creatosi per la variazione della dimensione verticale, preservano una notevole quantità di smalto, condizione ideale per ottenere un’ottimale adesione dei restauri.
I restauri sul modello e dopo la cementazione adesiva nel cavo orale. Si notino i margini decisamente sopragengivali a livello dei molari superiori. Grazie a questi 8 restauri posteriori dell’arcata superiore, viene raggiunta la stabilità occlusale in relazione centrica (C.R.) alla nuova dimensione verticale. (V.D.O.)
Relazione Centrica & Dimensione Verticale di Occlusione (VDO)
L’aumento della dimensione verticale ha permesso di avere spazio sufficiente per realizzare dei restauri posteriori cementati adesivamente. Grazie alla modifica combinata della variazione dell’altezza tra le due arcate ed il posizionamento in relazione centrica della mandibola, non è stato necessario preparare per nulla l’area palatale degli incisivi superiori.
Grazie all’utilizzo di mascherine in silicone che riproducono l’immagine del mock-up vengono effettuate le preparazioni dentali per la realizzazione di full veneers nei settori anteriori. Il notevole spazio presente nell’area incisale e palatale ha evitato così ogni tipo di preparazione dentale in queste specifiche aree.
La discrepanza tra le lunghezze originali e quelle presenti nella mascherina in silicone mostrano l’allungamento previsto, già testato con il mock-up.
Realizzato il mock-up, vengono effettuate, con delle frese calibrate, le preparazioni dentali che risulteranno adeguate ai nuovi volumi restaurativi.
L’aumento di volume previsto con il mock-up evidenzia come le preparazioni effettuate, abbiano causato solo un minimo interessamento della sostanza dentale sottostante così da consentire il mantenimento dello smalto nelle preparazioni finali.
Le preparazioni dentali effettuate presentano un leggerissimo chamfer marginale ed appaiono completamente in smalto. Il posizionamento del filo a livello sulculare consentirà di nascondere il margine cervicale ottimizzando così l’aspetto estetico.
Restauri provvisori
Vengono poi ribasati e rifiniti i restauri provvisori che mostrano sia un gradevole aspetto estetico che una buona integrazione funzionale grazie al ristabilimento di una corretta guida anteriore.
Vengono pressate le 6 full-veneers anteriori in litio disilicato che mostrano una buona chiusura marginale.
Le 6 full-veneers vengono poi stratificate vestibolarmente per ottimizzare l’aspetto estetico.
A distanza di circa un mese il provvisorio viene rimosso per effettuare le prove del biscotto del lavoro definitivo. Grazie alla buona integrazione del provvisorio, dopo la sua rimozione, è possibile visualizzare un’ottima risposta biologica dei tessuti gengivali che appaiono pronti a ricevere i restauri definitivi.
Vengono provati i punti di contatto interdentale così come il colore e le forme dei restauri definitivi. Questi, una volta posizionati nel cavo orale, vengono leggermente modificati e personalizzati in base a dati oggettivi emersi dall’analisi estetica e funzionale così come alle specifiche richieste della paziente.
Viene infine provato il colore finale e valutato se le modifiche cromatiche possano essere limitate alla solo aggiunta di supercolori o necessitino di un’ulteriore stratificazione da parte del tecnico.
Nella prova biscotto viene inoltre controllata la presenza di parallelismo tra il piano occlusale e l’orizzonte preso come linea di riferimento ideale in base all’atteggiamento posturale della paziente. Non viene quindi seguita la linea bipupillare che risulta leggermente inclinata a destra sia in relazione alla postura della paziente che rispetto all’orizzonte
La mordenzata con acido ortofosforico al 37% evidenzia la presenza di smalto nei margini cervicali unita a qualche isola di smalto presente nella concavità palatale.
Procedura visiva
La visione frontale dei monconi mostra la completa presenza di smalto su tutta la superficie dentale.
Il posizionamento di un filo retrattore all’interno del solco consente di minimizzare la presenza del fluido crevicolare. Rappresenta contemporaneamente un’efficace barriera alla penetrazione dei residui di cemento nel solco.
L’area palatale anteriore prima e dopo il rifacimento dei composti interprossimali. Si noti come le preparazioni dentali non abbiano interessato le aree palatali che non sono state nemmeno sfiorate dalla fresa.
L’area palatale anteriore dopo il posizionamento dei restauri, che hanno uno spessore in questa sede di circa 1.5 mm., pari alla quota d’aumento della dimensione verticale effettuata.
La visione occlusale prima e dopo la cementazione dei restauri in disilicato di litio.
Funzione
Sono state ristabilite sia la guida incisiva che la guida canina ricreando così una funzione che appariva compromessa prima dell’intervento restaurativo.
L’immagine del sorriso con i restauri finali soddisfa appieno la paziente.
Adattamento neuromuscolare
La comparazione del movimento mandibolare prima e dopo la finalizzazione del lavoro protesico mostra il sostanziale adattamento neuro-muscolare raggiunto (dinamica orizzontale vs verticale) che consente alla paziente, durante la pronuncia della lettera “S”, di non toccare i denti tra di loro nonostante il loro cospicuo allungamento.
La paziente infatti presentava un andamento prettamente orizzontale (3 – 4 mm) prima del posizionamento del provvisorio che ha comportato un allungamento dei denti superiori. A poche settimane di distanza si nota come il movimento mascellare sia completamente verticale, segno di un indiscusso adattamento neuro mascellare.
L’immagine dell’arcata superiore con i restauri finali mostra un’eccellente integrazione estetica e biologica.
La paziente si dimostra molto soddisfatta del risultato raggiunto che le permette di ritrovare il gusto di sorridere.
L’immagine del lavoro finale comparato alla situazione iniziale consente di apprezzare il “ringiovanimento” ottenuto infondendo alla paziente un rinnovato senso di sicurezza.
