Oggi la devitalizzazione di un molare è sempre un trattamento sofisticato, ma fa parte della routine odontoiatrica.
Che cosa è cambiato? Strumenti, tecnica, mentalità del dentista ed esigenze dei pazienti.
Gli odontoiatri oggi sono abituati a lavorare in spazi molto ristretti.
Il progresso in alcune discipline chirurgiche, come parodontologia e implantologia, è stato straordinario.
La chirurgia orale, invece, è rimasta esclusa: nei filmati che vediamo oggi in rete, gli strumenti e le tecniche per l’estrazione di denti del giudizio sono gli stessi di 50 anni fa.
Il contrasto è ancora più stridente se pensiamo che gli odontoiatri eseguono tranquillamente i rialzi di seno nei loro studi, mentre inviano alle strutture ospedaliere i casi di cisti. Eppure, il distacco della membrana del seno richiede un’abilità superiore rispetto al distacco della parete cistica.
Due brevissimi filmati come esempio.
Distacco della mucosa sinusale dopo una microantrostomia.
Le manovre delicate consentono di mantenere intatta la membrana sinusale e procedere poi con il riempimento.
Un caso di lesione cistica associata a un dente del giudizio incluso
(intervento in anestesia locale)
Nel filmato il dente incluso è già stato estratto. Attraverso la breccia ossea utilizzata per l’estrazione, si procede con l’asportazione della cisti mediante scollamento con curette chirurgiche e delicata trazione con pinza per biopsia.
Possiamo paragonare questo intervento a una microantrostomia, in cui è stato mantenuto l’osso di supporto del settimo e la linea obliqua esterna.
Secondo noi è il momento di allineare la chirurgia orale agli standard elevati dell’odontoiatria di oggi, per affrontare con tranquillità e sicurezza anche la chirurgia orale complessa in studio.
La chirurgia può diventare complessa per:
- accesso limitato (es. profondità dell’obbiettivo)
- rischio di danno (es. nervo alveolare inferiore)
- casi insoliti e patologie aggressive (es. cheratocisti)
- problemi sistemici (es. paziente scoagulato)
Questi fattori spesso si sovrappongono e si complicano a vicenda.
Per risolvere i casi complessi occorrono:
- competenza diagnostica
- anestesia efficace
- strumenti adeguati
- metodo operativo razionale
Un’altra fonte di complessità sono i pregiudizi:
1. Cone beam come esame di primo livello per i denti del giudizio.
L’esame che identifica il rischio è l’OPT (Rood & Shehab, 1990), la CB è un esame di secondo livello (SEDENTEXCT, 2016) e serve a identificare la posizione linguale o vestibolare del nervo rispetto alle radici quando l’incrocio fra le due strutture è all’altezza della biforcazione delle radici o in posizione del terzo medio o coronale.
2. Anestesia senza adrenalina.
L’adrenalina (1:100.000) è necessaria per ottenere una durata e una profondità sufficiente dell’anestesia ed è indicata nella maggior parte dei pazienti cardiopatici (Brown & Rhodus, 2005) perchè previene l’increzione di noradrenalina.
3. La tronculare è pericolosa.
In casistiche numerose (oltre 10.000 casi) non sono stati registrati incidenti (Arcuri et al, 2004).
4. L’alta velocità può produrre enfisema e necrosi ossea.
L’enfisema è impossibile perché la turbina chirurgica inclinata a 45° non getta aria nel campo operatorio.
La turbina non è ovviamente indicata per la chirurgia implantare dove anche la perdita di vitalità di pochi strati di cellule può compromettere l’osseointegrazione. Nella chirurgia estrattiva, invece, la perdita di qualche osteocita non provoca conseguenze clinicamente apprezzabili.
I buoni risultati dipendono da una operativià corretta e pulita. Nessun esame diagnostico e nessuno strumento mettono al riparo dai danni causati da una chirurgia mal pianificata o mal eseguita.
Vediamo tre casi clinici esemplificativi.
CASO 1
Sintomatologia dolorosa e ascessi in un paziente di 70 anni, cardiopatico, in terapia anticoagulante
Il 38 è molto profondo, cariato, con un’area radiotrasparente intorno alla corona.
I rapporti con il canale alveolare sono a rischio.
Anamnesi: infarto due anni prima, attualmente in terapia con anticoagulanti e candidato a cardiochirurgia per stent e successiva doppia antiaggregazione.
Indicazioni: necessità di eliminare il 38 infetto prima dell’intervento cardiochirurgico.
Fattori di complessità: compromissione della salute generale, farmaci anticoagulanti, profondità del dente con erosione della corticale linguale e radiotrasparenza del terzo medio della radice all’incrocio con il canale alveolare (Rood & Shehab, 1990).
Viene richiesta una CB.
Il 38 è cariato, la parete linguale è erosa.
Il canale alveolare è vestibolare alle radici del 38, gli apici radicolari si trovano in stretta prossimità del bordo basale della mandibola e la teca linguale è erosa in profondità.
Una sonda parodontale penetra nella fistola per oltre 15 mm, prima di raggiungere la corona dell’ottavo.
Strategia per affrontare i fattori di complessità
- compromissione della salute generale:
intervenire tempestivamente prima dell’intervento cardiochirurgico, anestesia con adrenalina (Brown & Rhodus, 2005)
- farmaci anticoagulanti:
INR la mattina dell’intervento (< 2.5) (Weltman et al, 2015)
- profondità del dente ed erosione linguale:
manipolo inclinato a 45°, frese lunghe, leve di Friedman
- vicinanza con il canale alveolare:
punte soniche
Un’incisione corrispondente alla fistola, uno svincolo distale diretto vestibolarmente, e un’incisione nel solco del sesto, delimitano un lembo triangolare.
La resezione ossea con conservazione della linea obliqua esterna e la parziale asportazione del tessuto molle infetto permettono di vedere la corona dell’ottavo in profondità.
Fasi tecniche nel filmato
- Asportazione del tessuto molle intorno alla corona mediante una curette
- Divisione incompleta della corona mediante fresa lunga, frattura con leva e asportazione dei frammenti
- Il sanguinamento profuso rende difficile vedere i residui radicolari in prossimità del nervo alveolare sul fondo della ferita
- Lo strumento sonico (Komet, SFS90M/D) e il microscopio operatorio ottimizzano la visibilità e minimizzano il rischio di danno neurologico
Le punte a vibrazione sonica sono sagomate in modo da creare lo spazio per inserire una leva sottile fra osso e radice
I frammenti del dente estratto.
A distanza di un mese la ferita sta ancora guarendo per seconda intenzione. Il postoperatorio è decorso senza complicanze.
