Al momento dell’inizio della sua storia clinica, la ragazza viene ricoverata d’urgenza presso una unità di Otorinolaringoiatria il 16 maggio 2014 in seguito a gravissimo incidente automobilistico dove rimaneva l’unica sopravvissuta su 4 passeggeri.
La paziente riportava tuttavia gravi lesioni a tutto il corpo e in particolare:
1) rottura della milza;
2) grave contusione toracica senza però fratture costali;
3) frattura esposta dell’ulna e del radio destri;
4) fracasso facciale con fratture gravemente scomposte ma non esposte del mascellare superiore, del naso, dell’orbita destra, dello zigomo dx, dell’arco zigomatico dx, perdita dell’osso mascellare e palatino, avulsione traumatica dei denti 14,13,12,11;
5) grave frattura multifocale della mandibola scomposta ed esposta;
6) ferite lacero-contuse alle labbra e alla cute facciale.
In regime di urgenza veniva sottoposta ad intervento di:
1) tracheotomia d’urgenza
2) splenectomia totale
3) riduzione a cielo aperto delle fratture mascellari, malari e dell’arco zigomatico, con placche di osteosintesi in titanio e viti;
4) riduzione e fissazione interna a cielo aperto della frattura dell’ulna e del radio.
5) riduzione a cielo aperto delle fratture mandibolari mediante placche e viti in titanio
A causa della gravissima perdita di sostanza di osso mascellare e mandibolare, i sanitari stessi dichiararono di non poter ottenere una corretta riduzione delle fratture maxillo-mandibolari, ma la sola stabilizzazione dei mascellari.
La paziente andò incontro ad un decorso post-operatorio regolare e fu quindi dimessa il 9 Giugno 2014.
A guarigione avvenuta, risultava tuttavia un’evidente malposizione del mascellare e della mandibola destra, con perdita completa dell’occlusione del lato destro, a causa della intrusione e vestibolarizzazione dell’emimascellare destro e della inclinazione linguale dell’emimandibola destra associata a mobilità a livello del focolaio di frattura in regione paramediana dx, per la formazione dii una pseudoartrosi.
Non riuscendo a ripristinare il quadro stomato-gnatico e occlusale iniziale e quindi una corretta riabilitazione protesica della dentatura mancante, la paziente veniva inviata alla attenzione di un chirurgo maxillo-facciale (Prof. Matteo Chiapasco-Milano) per la valutazione e le terapie del caso.
L’esame radiografico mediante Rx panoramica e TAC e l’esame obiettivo evidenziavano la cranializzazione e la vestibolarizzazione (entrambi di almeno 1 cm) del moncone emimascellare superiore dx comprendente i denti 17-16-15 associate a gravissima perdita di sostanza ossea mascellare nella zona edentula in corrispondenza dei denti 14-13-12-11 avulsi durante il trauma, nonché la medializzazione e linguo-inclinazione dell’emimandibola destra con un notevole dislivello a livello del focolaio di frattura non consolidato tra elemento dentario 43 e 42 (entrambi mobili nel focolaio di frattura e non più recuperabili).
Era inoltre presente un’evidente asimmetria facciale con “infossamento” dell’emi-volto destro e deviazione della linea mediana mandibolare, oltre a numerose cicatrici al volto e al collo e ad una perdita di sostanza e funzione del muscolo orbicolare labiale destro.
La richiesta della paziente era quella di ristabilire corretti rapporti intermascellari, di avere una riabilitazione protesica fissa su impianti, ed un profilo facciale più simile a quello pre-trauma.
Il quadro clinico, a causa della situazione di partenza, rendeva però del tutto inattuabile una soluzione immediata mediante protesi fissa supportata dalla dentatura residua o mediante impianti, sia per la gravissima perdita di sostanza ossea maxillo-mandibolare, sia per gli scorretti rapporti intermascellari.
Nel mese di Agosto 2014 la paziente viene inviata all’attenzione del dr. Piero VENEZIA dello Studio di Odontoiatria Specialistica Cavalcanti-Venezia (Bari- Italy) per una valutazione protesica.
Vengono rilevate impronte preliminari panoramiche in alginato (CAVEX-Holland), arco facciale (UTS 3D– Ivoclar Vivadent – Lichtenstein). I modelli vengono inviati in laboratorio per il montaggio in articolatore (STRATOS 300 – Ivoclar Vivadent – Lichtenstein).
Nella stessa seduta vengono estratti gli elementi 4.3 e il 42 mobili e “pescanti” nel focolaio di frattura mandibolare mai consolidato a causa di pseudoartrosi.
La paziente viene quindi inserita immediatamente in un programma di terapia parodontale iniziale.
Nella successiva seduta, sono state rilevate impronte con adeguato porta-impronte per la costruzione di una protesi parziale rimovibile provvisoria al fine di ridurre i disagi estetici alla paziente. 
Su un nuovo set di modelli, ricavati da impronte in polietere (3M-Espe) con utilizzo di arco facciale e montati in articolatore, Il dott. Venezia e il Prof. Chiapasco prendono visione della gravissima malocclusione conseguente allo scorretto riposizionamento dei mascellari fratturati al momento dell’incidente (ma oramai consolidati in malposizione) ed eseguono un set-up prechirurgico e protesico mediante una ceratura diagnostica con gli elementi dentari mancanti posizionati in posizione ideale per valutare gli spostamenti chirurgici da eseguire e per pre-visualizzare la posizione ideale dei restauri protesici, secondo il concetto oramai consolidato di una progettazione chirurgica protesicamente guidata.
Sul duplicato in gesso del set-up, viene confezionata uno splint intermedio per il riposizionamento corretto della mandibola e quindi un secondo splint finale per il riposizionamento del mascellare superiore, secondo principi ben noti in chirurgia ortognatica maxillo-facciale.
La paziente viene informata in dettaglio delle varie fasi che condurranno alla riabilitazione e che possono essere così schematizzate:
1) riposizionamento delle basi ossee in posizione adeguata per ri-creare adeguati rapporti intermascellari (come già sottolineato, del tutto alterarti dall’incidente);
2) ricostruzione dei difetti ossei derivati dalla estesa perdita di sostanza ossea durante il trauma, sia a livello mascellare che mandibolare;
3) ri-allineamento ortodontico della dentatura residua;
4) inserimento di impianti osteointegrati nelle zone edentule seguendo le indicazioni del progetto protesico nel frattempo effettuato;
5) ricostruzione dei tessuti molli peri-implantari deficitari mediante sia innesti autologhi epitelio-connettivali palatini che mediante biomateriali;
6) riabilitazione protesica provvisoria;
7) riabilitazione protesica finale.
Dopo esaustiva spiegazione di tutti i passaggi “tecnici”, degli obiettivi prefissi, delle possibili complicanze e ella necessità di dover modificare in corso d’opera il piano iniziale in caso di eventi avversi, viene quindi fatto firmare un consenso informato molto dettagliato alla paziente che, presane visione, lo accetta e lo firma.
Fase 1
La prima parte ha previsto un intervento di chirurgia ortognatica per ristabilire normali rapporti intermascellari nei tre piani dello spazio. Questo (eseguito nel Gennaio 2015) è consistito in un intervento in anestesia generale con intubazione naso-tracheale durante il quale è stata eseguita una osteotomia dento-alveolare del mascellare superiore di destra con riposizionamento più caudale e mediale in modo da renderlo simmetrico al lato opposto.
Durante lo stesso intervento, è stata eseguita anche una osteotomia segmentaria della mandibola di destra con caudalizzazione del moncone prossimale distalmente all’elemento 31 e rotazione verso l’esterno del moncone eccessivamente lingualizzato per creare una arcata mandibolare simmetrica sui due lati, utilizzando come guida il primo splint intermedio precedentemente costruito.
Contestualmente veniva anche corretto il deficit di tessuto muscolare del labbro superiore destro con un piccolo lipofilling.
Dopo questo primo intervento, si poteva chiaramente notare un netto miglioramento dei rapporti intermascellari nei tre piani dello spazio e del profilo facciale, mentre, ovviamente, mancava ancora tutta la parte di ricostruzione del tessuto osseo mancante e la riabilitazione della dentatura mancante.
Come fattore complicante, la perdita degli elementi 42-43 aveva comportato una rapida inclinazione degli incisivi contro-laterali verso la zona del “gap” osseo.
Il decorso post-operatorio è stato regolare e dopo due settimane dopo sono state rimosse le suture, mentre in blocco intermascellare è stato mantenuto per altre due.
A guarigione avvenuta, il blocco è stato rimosso, sono state prese nuove impronte e sono stati confezionati due provvisori mobili per un miglior comfort della paziente stata confezionata
Tutta la pianificazione successiva a questa prima fase è stata condotta con un approccio multidisciplinare mediante una pianificazione/ progettualizzazione completamente digitale sia dal punto di vista chirurgico che protesico che ortodontico, grazie alla collaborazione dei Colleghi odontoiatri Dr. Piero Venezia per la parte protesica, del Dott. Raffaele Cavalcanti per la parte parodontale, della Dottoressa Emilia Casiello per la parte ortodontica e del prof. Chiapasco per la fase ricostruttiva e implantare.
Nel mese di maggio 2015 è stata rilevata una scansione intraorale digitale delle arcate superiore ed inferiore della paziente e del loro rapporto occlusale (True Definition Scanner – 3M U.S.A.)
Il modello virtuale ottenuto è stato sovrapposto alla ricostruzione tridimensionale radiologica tramite software dedicato (Co-Diagnostix – Dental Wings – Canada) ed ha permesso di valutare tridimensionalmente e volumetricamente il deficit osseo in rapporto alle procedure ricostruttive praticabili. E’ stato così possibile pre-visualizzare l’entità della ricostruzione ossea necessaria in modo molto preciso .
Fase 2
Il 2 Luglio 2015 la paziente è stata di nuovo posta in anestesia generale con intubazione naso-tracheale per la fase ricostruttiva ossea (sempre eseguita dal Prof. Chiapasco) consistita in un prelievo dall’ala iliaca anteriore destra e alla ricostruzione contestuale sia del difetto osseo mascellare che mandibolare con un doppio insto di apposizione sia verticale che orizzontale al fine di colmate i grandi gap residui al trauma. Gli innesti sono stati fissati con viti di titanio e i lembi locali chiusi per prima intenzione dopo adeguati rilasci periostali. Il decorso post-operatorio è stato regolare e dopo altre due settimane sono state rimosse tutte le suture.
Il confronto tra il pre- ed il post-operatorio ha mostra to un notevole miglioramento del supporto dei tessuti periorali
La correzione del volume dei tessuti duri e molli nei tre piani dello spazio è stata valutata grazie ad una nuova scansione intra-orale
Fase 3
Durante le fasi di attecchimento ed integrazione degli innesti ossei nelle zone ricostruite è iniziata la terapia ortodontica (settembre 2015), volta principalmente alla correzione dell’asse dentale degli elementi inferiori (che nel frattempo avevano subito una notevole inclinazione a causa di 43 e 42 mancanti) e all’ottimizzazione dello spazio in regione 4.2 e 4.3 per il successivo inserimento di due impianti osteointegrati.
Anche la pianificazione ortodontica è stata effettuata in modo completamente digitale dall’ortodontista dr.ssa Emilia CASIELLO che ha rilevato una seconda scansione intraorale delle arcate e ne ha registrato il loro rapporto occlusale (True Definition Scanner – 3M- U.S.A.)
Il file ottenuto è stato inviato, con flusso certificato dall’azienda, al centro di produzione della sistematica di ortodonzia linguale INCOGNITO (3M), che, dietro indicazione del clinico, ha proposto un set-up ortodontico virtuale il quale, dopo le opportune modifiche, ha permesso la produzione di un set di brackets e fili personalizzati per la risoluzione ottimale del caso.
Una volta rivevuto il materiale ortodontico, la paziente ha eseguito il bondaggio degli attacchi (CTP ED UNYCEM – 3M) ed inserito il primo arco in Nichel – Titanio.
Dopo 4 mesi di trattamento è stato ottenuto un buon allineamento dei denti con creazione di adeguati spazi per la successiva riabilitazione protesica.
Alla fine di Novembre 2015, il protesista, dott. Piero Venezia, ha eseguito una nuova scansione Intraorale digitale (fig. xx-xx) e ha inviato i relativi files al laboratorio di riferimento (Apulia Digital Lab – Bari – Italy) commissionando una ceratura virtuale degli elementi mancanti superiori ed inferiori, eseguita poi con software 3 Shape
La sovrapposizione dei files DICOM derivanti da esame CTCB e di quelli derivanti dall’impronta ottica e dalla ceratura virtuale (eseguita tramite software di programmazione chirurgica Co-Diagnostix® – Dental Wings) ha permesso una valutazione precisa della posizione ideale degli impianti in relazione al restauro protesico finale.
Lo spazio ottenuto nell’arcata inferiore, il miglioramento dell’inclinazione degli assi dentali e la regolarizzazione dell’arco ha poi consentito l’inserimento di due impianti del diametro di 3.3 mm.
Superiormente, la programmazione protesico-chirurgica ha previsto l’inserimento di due impianti di 3.3mm di diametro per la sostituzione di 3 denti (11,12 e 13) (un impianto in posizione 11, un impianto in posizione 13 ed un elemento intermedio di pontic.
E’ stata commissionata al laboratorio la produzione di due stent chirurgici (prodotti grazie al progetto CAD precedentemente descritto). La progettazione ha previsto l’esecuzione di corone avvitate al fine di evitare rischi legati alla persistenza di cemento dopo la finalizzazione del caso. Il canale della vite di fissaggio è stato perciò posizionato virtualmente a livello del cingolo dei futuri restauri.
Le guide chirurgiche sono state ottenute dal fresaggio (SELECT Wieland) di un blocco di PMMA Trasparente (PMMA Tray Disc for Zenotec- Wieland) ed hanno previsto l’apertura di un canale del diametro di 3mm utile al passaggio della prima fresa chirurgica.
Fase 4
Grazie alla precisa progettazione protesica e con l’aiuto delle dime chirurgiche ottenute in base alle informazioni rilevate dalle impronte digitali, il 20 Dicembre 2015, Il Prof. Chiapasco ha proceduto all’inserimento di 2 impianti Straumann BLT 3.3 mm di diametro e 12 mm di lunghezza in posizione 11 e 13, avendo l’accortezza di eseguire un lembo di accesso a mezzo spessore con il duplice scopo di riposizionare il fornice vestibolare ridotto dal precederne intervento senza scoprire gli innesti in fase di guarigione e di poter effettuare contestualmente un innesto epitelio-connettivale prelevato dal palato per migliorare lo spessore e la qualità dei tessuti molli peri-implantari
Nella stessa seduta sono stati inseriti due impianti delle stesse dimensioni e marca in zona 42-43
Fase 5
A distanza di due mesi, il dott. Raffaele Cavalcanti ha effettuato un ulteriore incremento di spessore dei tessuti molli peri-implantari mascellari con l’innesto di una matrice in collagene ed un innesto epitelio-connettivale a livello degli impianti in zona 1.1-1.3, dove la mucosa cheratinizzata era del tutto assente.
Fase 6
Nel marzo 2016, ad integrazione avvenuta degli impianti, è stata eseguita una scansione intraorale della posizione degli stessi. A tal fine, sono stati utilizzati scan-bodies originali (Straumann) utili a garantire un flusso certificato di tutte le procedure protesiche.
Dopo due settimane è stata quindi consegnata la protesi provvisoria superiore. La sua produzione è stata eseguita con un workflow interamente digitale: il progetto CAD ha permesso il fresaggio di una struttura monolitica in PMMA- Poli-Metil-Metacrilato (TELIO-CAD Wieland ). Caratterizzata con un composito sulla superficie vestibolare (NEXCO Paste IVOCLAR-VIVADENT). L’ accoppiamento tra il ponte in resina e gli abutment in titanio (Variboase Straumann) è stata effettuata con una procedura di incollaggio (Multilink Hybrid Abutment – Ivoclar Vivadent).
In questa fase non è stata operata compressione sui tessuti molli al fine di permetterne un guarigione più predicibile.
L’avvitamento della protesi è stato eseguito sonno controllo dei valori di serraggio (25 N) ed i fori di accesso sono stati chiusi con nastro di teflon e poi sigillati con un materiale composito plastico provvisorio (telio onlay – Ivoclar Vivadent).
A distanza di circa un mese sono state osservate le stesse procedure al fine dell’ottimizzazione di qualità e quantità dei tessuti molli intorno agli impianti inferiori in posizione 4.2 e 4.3
Dopo la maturazione dei tessuti (circa tre mesi dopo l’intervento) sono state rilevate le scansioni della posizione degli impianti inferiori e consegnata la relativa protesi avvitata provvisoria.
L’ottimizzazione del caso protesico ha previsto la creazione di un intermedio di ponte “a uovo modificato” nella regione dell’1.2. Sono stati apportati incrementi graduali di composito alla protesi provvisoria in maniera tale da scolpire la zona di pontic ed ottimizzare la progressione gengivale nella zona oggetto della terapia (fig. xx-xx).
E’ stata prestata particolare attenzione alla lucidatura della protesi provvisoria dopo ogni intervento in maniera da permettere tutte le normali procedure di mantenimento igienico domiciliare in assenza di infiammazione.
Dopo circa due mesi i tessuti molli apparivano perfettamente condizionati ed integrati in maniera soffisfacente anche dal punto di vista estetico.
E’ stato rimosso il dispositivo di ortodonzia linguale.
Fase 7
Sono state eseguite a questo punto le scansioni delle posizioni degli impianti utilizzando gli scan-body dedicati, quelle delle protesi provvisorie posizionate in cavo orale e quelle dei provvisori avvitati sui relativi analoghi ed alloggiati su una base in silicone ad alta durezza (titanium- zhermack).
I file di scansione sono stati sovrapposti ed è stato possibile riprodurre in maniera estremamente precisa e affidabile sia il tragitto intramucosi delle protesi provvisorie sia il condizionamento delle zone di pontic operato dalle stesse nell’arcata superiore. Tale procedura ha avuto il vantaggio di rendere ininfluente il leggero collasso dei tessuti molli che inevitabilmente si verifica durante le procedure di scansione.
I file di scansione delle protesi provvisorie sono serviti per fornire al laboratorio tutte le informazione relative ai volumi finali dei restauri definitivi
E’ stata eseguita una prima valutazione estetica e funzionale del risultato finale utilizzando un test drive in PMMA bianco Tray Disc for ZENOTEC – WIELAND) (V.FOTO),
sono state poi eseguite le prove delle strutture in zirconia monolitica (Zenotec Traslucent T1 – Wieland) per valutare occlusione e passività delle stesse.
La finalizzazione dei restauri ha previsto la stratificazione vestibolare delle strutture in zirconia con ceramica (E-MAX CERAM e IVOCOLOR – Ivoclar Vivadent) ed il successivo incollaggio delle stesse ai pilasti in titanio some descritto precedentemente.
I pilastri sono stati serrati a 35N e i canali di accesso e chiusi con nastro in teflon e materiale composito (Emamel Plus- Micerium).
Le radiografie finali anno certificato l’eccellente fit tra impianti e protesi e la paziente ha poi certificato entusiasticamente la sua soddisfazione per il risultato ottenuto.
RINGRAZIAMENTI
Si ringraziano gli Odt. Pasquale LACASELLA, Francesco GRIECO e Dino GALLO del laboratorio APULIA DIGITAL LAB (BARI) e il Dr. Vincenzo SANTOMAURO per il loro fondamentale supporto.
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